Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Arthroscopie chez le chien et le chat

L 'arthroscopie est une technique en plein développement chez le chien et le chat. Elle nécessite néanmoins un matériel spécialisé onéreux ainsi qu'un opérateur expérimenté.
L'arthroscopie apparaît comme une technique chirurgicale indispensable dans la connaissance, le diagnostic et le traitement des affections articulaires chez le chien et le chat, notamment celles siégeant à l'épaule, au coude et au grasset.

Historique

Takaji fut le premier à réaliser l'arthroscopie du genou chez l'homme avec un cystoscope en 1918 [14]. Un de ses élèves, Watanabe, publia en 1960 les différentes voies d'abord en arthroscopie. La technique fut introduite pour la première fois en 1931 par Burman sur le cadavre d'un patient atteint d'arthropathie rhumatoïde. Toutefois, l'arthroscopie n'a pas été utilisée dans les 30 ans qui ont suivi. Watanabe fut le premier à publier un livre sur le sujet [38]. Initialement, l'arthroscopie diagnostique était considérée avec le plus grand scepticisme par les orthopédistes. Chez l'homme, avec le temps, cette technique est devenue un outil de diagnostic incontestable qui ne remplace toutefois pas les commémoratifs, l'examen clinique et l'évaluation radiographique des patients. Au cours des 20 dernières années, l'arthroscopie a pris une place considérable dans le diagnostic des affections articulaires chez l'homme ; elle est aussi devenue une des techniques chirurgicales le plus souvent utilisées [25].

Grâce aux travaux de Watanabe, et ceux de Knezevich et Wrums sur les chevaux, les bovins et les porcs, l'arthroscopie a pris jour en orthopédie vétérinaire. Il a fallu attendre 1978 pour voir la première publication par Siemering [30], puis plus récemment celles de Person qui codifia les voies d'abord chez le chien [28,29]. La première étude sur le coude fut publiée en 1993 par Van Ryssen et Van Bree [34]. Depuis cette époque, les techniques et les indications se sont largement développées chez le chien et le chat pour faire de l'arthroscopie une technique de plus en plus pratiquée, bien qu'encore assez restreinte.

Matériel

Une quantité impressionnante de matériel est actuellement disponible en médecine humaine, mais tous les instruments ne sont pas utilisables chez le chien. Du fait du coût du matériel, il est important de se limiter d'équipement requis.

Arthroscope

Les différents diamètres de tous les types d'arthroscope permettent d'explorer les articulations les plus diverses : depuis le standard de 4 mm, qui est utilisé chez l'homme sur le genou et l'épaule, ainsi que chez le cheval, jusqu'au diamètre de 1,2 mm pour les articulations interphalangiennes et le poignet chez l'homme. Ces arthroscopes de plus petit diamètre sont très onéreux et demeurent délicats ; ils offrent par ailleurs un champ de vision très restreint.

L'arthroscope de 2,7 mm avec optique de 30° est le plus utilisé en chirurgie canine et peut être le seul utilisé pour débuter (fig 1). Il permet d'intervenir chez des animaux de 7 à 8 kg jusqu'aux animaux de plus grande raille. Les systèmes de caméra et d'agrandissement optique permettent d'améliorer la qualité de l'image. L'arthroscope en lui-même est protégé par sa chemise ou fourreau. Celui-ci est muni d'un ou deux robinets autorisant l'entrée ou l'évacuation du liquide d'irrigation qui peut circuler dans l'espace entre la chemise et l'arthroscope.

La chemise est accompagnée de deux mandrins, l'un pyramidal et l'autre mousse, qui permettent son introduction dans l'articulation. L'auteur utilise actuellement un arthroscope de 2,7 mm de diamètre à 30° (Hopkins Téléscope-Karl Storz France Vichy).

Fig.1 - Arthroscope de 2,7 mm de diamètre dans sa chemise de 3,5 mm de diamètre externe.

Lumière

Elle est fournie par une source de lumière froide de 150 à 300 ou 400 Watts, véhiculée par un câble optique jusqu'au bout de l'endoscope. Une puissance de 150 Watts est suffisante pour l'examen en vision directe, mais la vidéoarthroscopie nécessite une puissance minimale de 250 Watts. Les sources de lumière ordinaire donnent toujours un aspect jaunâtre à l'image. L'obtention d'une lumière naturelle avec les sources au xénon offre l'avantage de découvrir une articulation aux couleurs non modifiées.

Caméra vidéo endoscopique

Le diagnostic et la chirurgie endoscopiques peuvent être réalisés par visualisation directe à travers l'œilleton de l'arthroscope. Toutefois, l'utilisation d'une caméra et d'un moniteur de télévision offre de nombreux avantages par rapport à une vision monoculaire (fig 2). L'image est élargie et tous les participants peuvent observer la chirurgie simultanément. Il est aussi possible de réaliser des enregistrements qui peuvent être revus à volonté. Les manipulations diagnostiques et chirurgicales peuvent être évaluées directement sur l'écran, ce qui évite à l'opérateur de garder l'œil collé au télescope. Cette technique procure les avantages suivants : meilleure stérilité, confort du chirurgien, possibilité de faire tenir l'arthroscope par un assistant libérant une main au chirurgien, intérêt de tous les membres de l'équipe chirurgicale à la technique.

Système d'irrigation

Les solutions polyioniques stériles ou isotoniques salées sont utilisées pour la distension et le lavage sous arthroscopie. La distension des articulations peut être réalisée à l'aide de gaz, tel que le dioxyde de carbone liquide (CO2). Toutefois, le gaz doit être filtré et rendu stérile.

Fig.2 - Montage d'une caméra vidéo-endoscopique sur l'œilleton d'un arthroscope de 2,7 mm de diamètre

Instrumentation et matériel opératoire

De nombreux instruments sont disponibles mais tous ne sont pas utilisables chez le chien et le chat. Chaque vétérinaire doit décider des instruments à acheter. Les instruments indispensables sont, entre autres, le crochet palpateur, la canule de drainage, des pinces emporte-pièce (ou pinces basket) droite, courbe, gauche et une pince à biopsie. Le matériel motorisé connu sous le nom de résecteur synovial ou shaver et une fraise deviennent indispensables dès qu'une chirurgie intra-articulaire est envisagée. Ils permettent de réséquer les membranes synoviales obstruant le champ visuel de l'opérateur et de fraiser les proliférations osseuses et cartilagineuses souvent rencontrées dans le traitement de l'arthrose.

Stérilisation du matériel

L'arthroscope, le câble optique et la caméra peuvent être stérilisés par immersion pendant 20 minutes dans une solution de formaldéhyde à 2 % (type Cidex). Le matériel, une fois plongé dans cette solution, doit être rincé à l'aide de sérum physiologique stérile. Il est aussi possible de stériliser le matériel à l'aide d'aldhylène (formol liquide). Dans certains cas, des housses stériles peuvent être utilisées comme protection.

Coût de l'équipement

Il existe une grande variabilité du prix de l'équipement arthroscopique selon les fournisseurs. Si le chirurgien désire uniquement opérer des apophyses coronoïdes, exciser des ostéochondrites disséquantes (OCD) de l'épaule et examiner le grasset chez le chien, l'équipement de base suffit : un arthroscope, un crochet palpateur, une colonne vidéo et une pince à corps étranger ont un coût total de 80 000 à 100 000 francs.
Quand des interventions plus complexes sont envisagées, les pinces basket, les ostéotomes, les pinces à excision sont à ajouter, ainsi que l'achat du matériel motorisé, soit 100 000 à 150 000 francs supplémentaires.

Technique générale d'arthroscopie

L'arthroscopie est d'abord un acte chirurgical : l'animal est anesthésié par voie générale et préparé de façon aseptique. Le membre à opérer est tondu correctement et préparé de telle sorte qu'il soit manipulable pendant toute l'intervention. Certains opérateurs préfèrent fixer la base du membre pour faciliter l'examen. Personnellement, nous laissons le membre libre et utilisons les mouvements de varus, valgus, flexion, extension et rotation à volonté. Les principes généraux de la technique peuvent être réalisés pour toute articulation. L'articulation est d'abord ponctionnée à l'aide d'une aiguille hypodermique ou d'une aiguille spinale et distendue à l'aide de Ringer Lactate ou de soluté salé isotonique. La peau est incisée sur 3 mm à l'aide d'une lame de bistouri Blade Parker n°11 et la canule de drainage est insérée dans l'articulation. Son mandrin retiré, la canule est ensuite fermée puis connectée à un tube en Silastie reliant l'articulation à l'extérieur, ce qui évite la contamination par l'eau du champ opératoire. Avec l'articulation distendue, le lieu de l'introduction de la chemise de l'arthroscope est localisé à l'aide d'une aiguille spinale ou hypodermique, afin d'obtenir une localisation optimale. Une incision cutanée de 3 à 4 mm est ensuite réalisée à l'aide d'une lame n°11, puis la chemise et le mandrin mousse sont insérés dans l'articulation. Il est important de bien choisir les voies d'abord pour ne pas endommager certaines structures (tendons, nerfs et artères). Il est préférable d'utiliser le mandrin mousse afin de ne pas léser les cartilages intra-articulaires.

Lorsque la chemise de l'arthroscope est en place, l'obturateur est alors débloqué et le mandrin retiré et remplacé par l'arthroscope. Le système d'irrigation est alors branché à la chemise, puis tout le système vidéo est monté sur l'œilleton de l'arthroscope. Le câble optique est branché et l'examen arthroscopique diagnostique systématique peut alors commencer.

Lorsqu'une hémorragie apparaît à l'intérieur de l'articulation, celle-ci doit être éliminée par ouverture de la canule de drainage et le liquide de drainage est ensuite passé au travers de la chemise de l'arthroscope.

La canule de drainage peut être fermée afin d'améliorer la visualisation, des structures. Ceci permet d'éviter aux villosités de flotter dans le champ de l'opérateur et d'obstruer la vue.

Lorsque l'examen ou la chirurgie est terminé, l'articulation est irriguée au Ringer Lactate et tous les débris sont évacués. Les voies d'abord sont suturées uniquement au niveau de la peau, mais pas au niveau des capsules articulaires.

Indications d'arthroscopie chez le chien

L'arthroscopie était une technique à visée surtout diagnostique. Grâce au développement de la technologie et à l'expérience des opérateurs, elle a conquis sa place de technique chirurgicale. Actuellement, les deux techniques ne sont pas distinguées l'une de l'autre. Les méthodes de diagnostic conventionnel des affections articulaires (examen clinique et orthopédique, radiographies standards et avec contraste, analyse du liquide synovial) sont particulièrement limitées lorsqu'il s'agit d'évaluer les surfaces du cartilage articulaire.

L'arthroscopie permet l'évaluation de la membrane synoviale. La morphologie des villosités synoviales est caractéristique : elles apparaissent très nettement par opposition à l'exploration chirurgicale par arthrotomie. Lorsque l'arthrotomie est pratiquée, les membranes synoviales sont collabées et ne peuvent pas être observées. Pendant l'arthroscopie, l'observation et la visualisation ont lieu sous irrigation en milieu liquide et la forme des villosités apparaît très distinctement. L'agrandissement apporté par la technologie (caméra et zoom) permet d'améliorer la définition.

Les caractéristiques des villosités synoviales ont été classées. La distribution des villosités normales et leurs caractéristiques doivent être connues avant de conclure à un aspect anormal. Les changements observés lors de synovite sont des anomalies de la vascularisation (hyperhémie et pétéchies), une prolifération et une localisation anormales. En cas d'inflammation importante, les villosités peuvent avoir l'apparence de bandes fibrinoïdes. Lors de synovite, il existe une capsulite fibreuse avec épaississement de la capsule et des villosités anormales. Des biopsies synoviales peuvent être réalisées sous guidage endoscopique en cas de doute.

Un des apports majeurs de l'arthroscopie est l'évaluation directe du cartilage articulaire. L'évaluation radiologique et les changements articulaires du cartilage sont reconnus, notamment lorsqu'il existe des modifications sévères de l'os sous-chondral sur une surface importante. Souvent, le cartilage est endommagé bien avant que les lésions apparaissent sur les radiographies. Les fibrillations du cartilage articulaire sont reconnues sous arthroscopie et une classification des lésions cartilagineuses a été décrite [21].

Il est important de noter qu'il s'agit en fait d'une technique sophistiquée nécessitant beaucoup d'entraînement et un équipement chirurgical lourd. Malgré les classifications des lésions des villosités synoviales et du cartilage, la littérature médicale suggère qu'il faut environ 50 à 100 examens arthroscopiques avant de pouvoir réaliser une interprétation valide. Les gestes chirurgicaux nécessitent encore une habitude supplémentaire.

Actuellement, l'arthroscopie chez le chien et le chat s'applique principalement à cinq articulations : l'épaule, le coude, le grasset, le tarse et le carpe (tableau I).

Arthroscopie de l'épaule

L'épaule est une articulation complexe très mobile présentant de nombreuses insertions tendineuses et capsulaires. Les radiographies nous apportent une vue très grossière des affections de l'épaule et il apparaît à ce jour inconcevable de pouvoir diagnostiquer les lésions de cette articulation sans en explorer l'intérieur par voie arthroscopique.

Du point de vue clinique, les affections de l'épaule se traduisent par une boiterie. Elles sont caractérisées par une douleur soir en hyperextension, soit lors de la mobilité médiolatérale, craniale ou caudale. Enfin, le test dit du tendon du biceps n'est pas pathognomonique des lésions du tendon du biceps, mais témoigne plutôt d'une lésion intra-articulaire ; il est caractérisé par une flexion forcée de l'épaule et une extension du coude (le membre le long du corps).

L'inspection de l'articulation de l'épaule sous arthroscopie comprend la visualisation directe du tendon du biceps et de son insertion proximale sur la tubérosité supraglénoïde et l'observation des structures suivantes : la coulisse bicipitale et son entrée, le tubercule supraglénoïde, les cartilages articulaires glénoïdes et de la tête humérale, le ligament glénohuméral médial, le tendon d'insertion du muscle subscapulaire, le bourrelet périglénoïde, le ligament glénohuméral latéral et le cul-de-sac scapulohuméral caudal.

L'arthroscopie de l'épaule permet de diagnostiquer, mais aussi de traiter certaines affections de l'épaule.

Évaluation de la synoviale

Toute affection intra-articulaire engendre très rapidement une réaction synoviale qu'il convient d'interpréter.

Évaluation du cartilage

Les lésions du cartilage doivent être évaluées visuellement et par palpation. Les lésions caractéristiques sont la chondromalacie, les fissures et l'éburnation avec apparition de l'os sous-chondral [21]. La dégradation du cartilage intervient après une évolution prolongée d'une affection intra-articulaire.

Lésions d'ostéochondrite disséquante (fig 3)

Toutes les lésions d'OCD sont actuellement excisées sous arthroscopie sans intervention chirurgicale [12, 27]. La récupération est beaucoup plus rapide et la morbidité est considérablement diminuée; les deux épaules peuvent être traitées lors d'une seule intervention. Il est même possible d'exciser les OCD de chaque épaule et la fragmentation des apophyses coronoïdes (cf infra) en une seule chirurgie.

Déchirures du tendon d'insertion proximale du biceps

Cette affection est commune. Elle se traduit souvent par une déchirure partielle du tendon, extrêmement algique, qu'il est par ailleurs impossible dc détecter définitivement à l'aide de radiographies.

Fig.3 - Vue arthroscopique d'une lésion d'ostéochondrite disséquante de la tête humérale gauche.
1. Rebord caudal de la surface articulaire glénoïde
2. Lambeau d'ostéochondrite disséquante détaché
3. Surface articulaire de la tête humérale gauche.

Tendinites du tendon du biceps

Les tendinites du tendon du biceps sont observées principalement chez les chiens de grande taille, mais aussi chez les caniches toy chez lesquels il existe souvent une dégénérescence à un âge plus avancé. Elles sont provoquées par des microtraumatismes répétés engendrant une inflammation.

Fractures du rebord de la cavité glénoïde

Certaines fractures parcellaires du rebord de la glène sont extrêmement difficiles à détecter radiographiquement. L'utilisation de l'arthroscope permet à la fois le diagnostic et l'exérèse lu fragment ostéocartilagineux sous arthroscopie avec un excellent pronostic. La taille de ces fractures ne dépasse pas en général 3 à 4 mm de large sur quelques millimètres à 1 cm de long. Elles intéressent surtout le rebord caudomédial de la cavité glénoïde.

Luxations de l'épaule

Elles sont la plupart du temps associées à des lésions du rebord du bourrelet fibrocartilagineux de la cavité glénoïde ou à des lésions cartilagineuses, voire à une abrasion des rebords de la tête humérale. Par ailleurs, il est important d'inspecter le tendon du biceps qui sera utilisé lors de l'intervention. Il est très souvent partiellement déchiré ou inflammatoire.

Arthroses de l'épaule

Les animaux atteints d'une arthrose de l'épaule peuvent montrer une boiterie très importante et des signes modérés d'arthrose d'après les radiographies, alors que l'inspection de l'articulation montre une éburnation totale des surfaces articulaires glénoïde et humérale ainsi qu'une synovite fibreuse. L'inspection du cartilage permet de donner un pronostic à la maladie et d'envisager une thérapeutique chirurgicale complémentaire.

Autres

L'arthroscopie peut également être utile dans le diagnostic et le traitement des chondromatoses (prolifération intra-articulaire de souris en provenance de la capsule), des arthrites inflammatoires et des arthrites septiques.

En résumé, l'arthroscopie de l'articulation scapulohumérale apparaît comme une étape essentielle dans le diagnostic et le traitement de cette articulation. Elle nous a permis de comprendre et de mettre en évidence des lésions que nous ne pouvions pas envisager avant son utilisation lors de l'examen de toutes les structures articulaires non radiographiquement visibles.

ARTHROSCOPIE DU COUDE

L'arthroscopie trouve un domaine de prédilection dans la reconnaissance et le traitement de la fragmentation de l'apophyse coronoïde et des OCD du condyle huméral médial [5, 35]. Du fait de l'absence de prothèse du coude et du mauvais pronostic après arthrodèse du coude, il est préférable de traiter les arthroses évoluées par voie arthroscopique plutôt que de réaliser une arthrodèse. Il est aussi possible d'exciser les souris articulaires et de pratiquer des synovectomies. L'arthroscopie du coude est aussi indiquée en cas de traumatisme articulaire, d'arthrite septique et de douleur du coude d'origine inconnue.

FRAGMENTATION DE L'APOPHYSE CORONOïDE

La technique d'exérèse des processus coronoïdes fragmentés a été décrite [5. 35] . La fragmentation de l'apophyse coronoïde (ou fragmentation du processus coronoïde [FPC]) est une affection très commune engendrant une boiterie chez les chiens en croissance des races prédisposées, telles que les Labradors, les Bergers allemands et les Rotweillers. Olsson fut le premier à décrire les signes radiologiques d'une arthrose précoce du coude. Il attribua la FPC à un phénomène d'ostéochondrose. Plus récemment, Wind suggéra une étiologie mécanique de l'affection. La maladie est caractérisée classiquement du point de vue clinique par le développement d'une boiterie entre 4 et 7 mois. La boiterie peut n'apparaître qu'après l'exercice. Parfois, il existe une raideur du membre antérieur surtout après un effort prolongé. La plupart des animaux atteints de FPC ont une posture caractéristique avec rotation externe de l'extrémité du membre antérieur atteint : le membre atteint est maintenu légèrement en avant. La FPC pose un problème de diagnostic majeur dans la mesure où elle n'apparaît pas radiologiquement la plupart du temps.

Lorsque le diagnostic de FPC est posé, l'exérèse de l'apophyse coronoïde s'impose. Dorénavant, la voie arthroscopique [5] remplace le traitement classique associant une arthrotomie médiale du coude à une ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement dynamique [15]. Les candidats à l'exérèse chirurgicale de l'apophyse coronoïde médiale sont tous les chiens immatures présentant un minimum d'arthrose. Ces animaux peuvent présenter par ailleurs une OCD du condyle huméral médial ou une non-union du processus anconé. Le traitement arthroscopique de la FPC utilise une voie caudolatérale pour la canule de drainage, une voie d'abord craniolatérale de l'articulation du coude pour la chemise de l'arthroscope et une voie craniomédiale pour la pince à préhension (fig 4, 5).

L'exérèse sous arthroscopie des apophyses coronoïdes diminue la poussée inflammatoire et arthrosique postopératoire associée aux arthrotomies du coude. La récupération est beaucoup plus rapide même après ostéotomie ulnaire proximale et la morbidité moins grande. La plupart des animaux traités retrouvent une vie confortable sans boiterie.

Fig.4 - Vues de deux différents types de fragmentation du processus coronoïde.

A. Lésion cartilagineuse humérale désinsérée. I. Condyle huméral médial ; 2. Fragmentation du processus coronoïde ; 3. Processus coronoïde médial.

B. Fragmentation du processus coronoïde de type III. 1. Condyle huméral médial avec présence d'une lésion d'empreinte et ébumation visible ; 2. Condyle huméral latéral ; 3. Tête radiale ; 4. Processus coronoïde fragmenté ; 5. Processus coronoïde.
Fig.5 - Fragmentation du processus coronoïde avec une évolution plus ancienne et des lésions cartilagineuses plus graves qu'à la figure 4.
1. Condyle huméral médial éburné ;
2. Processus coronoïde fragmenté ostéocartilagineux de type III ;
3. Surface éburnée du reste du processus coronoïde médial.

OCD DU CONDYLE HUMÉRAL MÉDIAL

L'exérèse des lésions d'OCD du condyle huméral médial sous arthroscopie utilise la même technique que celle utilisée pour la FPC. Les deux affections sont d'ailleurs fréquemment associées (fig 6).

Fig.6 - Lésion d'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial après traitement.
1. Lésion d'ostéochondrite disséquante avec exposition de l'os sous-chondral après exérèse du lambeau huméral médial ;
2. Tête radiale ;
3. Processus coronoïde médial après exérèse de la partie fragmentée ;
4. Processus coronoïde fragmenté, excisé et désinséré.

ARTHROSE

L'arthrose évoluée invalidante est devenue une indication fréquente d'arthroscopie du coude chez le chien. Cette technique est beaucoup plus complexe que l'excision d'un simple fragment cartilagineux d'une articulation. Elle utilise les voies d'abord médiale, craniomédiale et craniomédiale accessoire ainsi que les voies d'abord caudales. Le but est d'exciser tous les fragments intra-articulaires libres, les souris articulaires et les ostéophytes de la tête radiale, du bec de l'olécrâne et de la fosse olécrânienne. Les résultats préliminaires d'une technique utilisée chez l'homme depuis une dizaine d'années sont impressionnants.

AUTRES

Actuellement, l'auteur traite tous les cas de non-union du processus anconé sous arthroscopie (fig 7) par ostéosynthèse associée à une ostéotomie ulnaire proximale de rallongement dynamique. L'arthroscopie permet dans ce cas une évaluation globale de l'articulation et notamment de l'apophyse coronoïde médiale la plupart du temps fragmentée. Ainsi, l'arthroscopie du coude est devenue la première indication de l'arthroscopie chez le chien avant l'épaule et le grasset.

Fig.7 - Vue arthroscopique d'une non-union du processus anconé de type Il (opéré et fixable par ostéosynthèse) par voie arthroscopique médiale.
1. Processus anconé désinséré ;
2. Reste du processus anconé gauche ;
3. trochlée humérale.

ARTHROSCOPIE DU GRASSET

L'arthroscopie du genou est la première indication d'arthroscopie chez l'homme. Le grasset fut la première articulation à être explorée mais étant l'articulation la plus difficile à examiner, nombreux ont été les vétérinaires à démissionner devant les difficultés. Il est donc recommandé aux débutants de la technique de s'intéresser en premier à l'épaule et au coude.

Les indications de l'arthroscopie du grasset sont toutes les affections ne pouvant être diagnostiquées par l'examen clinique ou les moyens complémentaires tels que la radiographie et l'analyse du liquide synovial. Les indications préférentielles de l'arthroscopie du grasset sont :

- les affections du grasset arthrosique non inflammatoire stable [2];

- toutes les lésions cartilagineuses (fracture et OCD) ; les lésions d'OCD des condyles fémoraux sont excisées uniquement sous arthroscopie [10,24] (fig 8); les lésions d'OCD bilatérales peuvent être excisées en une seule intervention ; le pronostic dépend de la surface excisée et du temps d'évolution avant l'exérèse;

- la recherche des déchirures partielles du ligament croisé antérieur (LCA), les déchirures du ligament croisé postérieur (traitement conservateur), ainsi que le diagnostic des lésions associées (lésions cartilagineuses, synoviales et méniscales) ; la déchirure partielle du LCA, souvent à l'origine de la boiterie, est traitée soit par ligamentoplastie classique pour les déchirures sévères, soit par une ostéotomie tibiale de nivellement de Slocum [31] en cas de déchirure peu avancée ; l'auteur utilise fréquemment l'arthroscopie du grasset dans l'évaluation préopératoire des déchirures du LCA ; l'évaluation postopératoire de réparation du LCA devient de plus en plus fréquente et notamment lorsqu'il existe une complication suite à une ligamentoplastie soit intra-articulaire, soit extracapsulaire; actuellement, nous réalisons couramment les reprises d'échec des ligamentoplasties sous arthroscopie avec ménisectomie si nécessaire (fig 9)

- d'autres affections plus rares (tableau I).

La technique de l'arthroscopie du grasset a été décrite en détail [28,29]. L'utilisation de l'arthroscopie chez le chien sur le grasset était au début surtout diagnostique, à l'exception de l'exérèse des lésions d'OCD des condyles fémoraux. Toutefois, il est maintenant possible de réaliser des ménisectomies et toutes les révisions des échecs de ligamentoplasties.

Fig.8 - Lésion d'ostéochondrite disséquante du condyle fémoral latéral gauche chez un dogue allemand.

A. Vue avant curetage.
1. Condyle fémoral latéral ;
2. Cartilage articulaire du plateau tibial médial.

B. Exérèse des fragments d'ostéochondrite disséquante sous guidage arthroscopique.
I. Condyle fémoral ;
2. Pince à préhension ;
3. Fragments d'ostéochondrite disséquante avant exérèse.

C. Vue peropératoire avec exérèse du fragment cartilagineux.
I. Os sous-chondral fémoral ;
2. Pince à préhension ;
3. Fragments cartilagineux.
Fig.9 - Traitement arthroscopique d'une déchirure du ménisque médial du grasset gauche.

A. Vue préopératoire.
I. Condyle fémoral médiat;
2. Corne caudale du ménisque médial gauche luxée cranialement
3. Cartilage articulaire du plateau tibial gauche ;
4. Hypertrophie synoviale avec hyperhémie.

B. Vue peropératoire de la ménisectomie sous guidage arthroscopique.
I. Condyle fémoral médial ;
2. Ménisque pendant son exérèse ;
3. Pince basket ;
4. Surface articulaire du plateau tibial.

C. Vue postopératoire.
1. Condyle fémoral médial;
2. Lésion de chondromalacie du condyle fémoral médial;
3. Plateau tibial.

ARTHROSCOPIE DU TARSE

L'arthroscopie de la cheville est une technique nouvelle [16, 17, 19, 32, 33, 37]. Elle fut décrite pour la première fois en 1972 par Watanabe. Il décrivit alors l'anatomie arthroscopique de la cheville chez 30 patients.

Le premier article sur l'arthroscopie tarsocrurale chez le chien décrit l'anatomie arthroscopique de l'articulation tarsocrurale [36]. La première description d'arthroscopie thérapeutique de l'articulation tarsocrurale utilise la voie d'abord plantaromédiale pour l'exérèse d'un fragment d'OCD du dôme médial du talus chez le chien (fig 10). L'arthroscopie tarsocrurale est aussi indiquée pour l'évaluation de l'arthrose du tarse et dans les instabilités tarsocrurales.

ARTHROSCOPIE DU CARPE

Aucune publication n'a paru concernant l'utilisation de l'arthroscopie dans l'articulation antébrachiocarpienne chez le chien. Toutefois, il s'agit d'un siège de prédilection de l'utilisation de l'arthroscope en chirurgie équine et chez l'homme. L'arthroscopie intercarpienne et carpométa-carpienne ainsi que l'arthroscopie des articulations radiocarpiennes sont utilisées à la fois dans un but diagnostique et thérapeutique.

La réputation de l'arthroscopie en médecine équine est associée au traitement des fractures parcellaires. Les premières descriptions remontent à 1978.

Actuellement, l'articulation radiocarpienne est l'articulation le moins fréquemment explorée par voie arthroscopique. La liste des utilisations est résumée dans le tableau I. Le traitement des fractures du radius distal sans déplacement et de celles de l'os radial du carpe ainsi que l'évaluation des traumatismes articulaires sont les indications principales de l'arthroscopie du carpe chez le chien. Chez l'homme, les lésions ligamentaires et fibrocartilagineuses du poignet sont couramment évaluées sous arthroscopie.

COMPLICATIONS DE L'ARTHROSCOPIE

Les complications de l'arthroscopie sont rares ; toutefois, certaines infections, des traumatismes iatrogènes du cartilage articulaire, des fractures d'instruments à l'intérieur des articulations et l'hémarthrose sont décrites dans la littérature.

Une bonne connaissance de la technique de base est indispensable. L'opérateur doit toujours se souvenir qu'une chirurgie arthroscopique peut éventuellement entraîner un traumatisme important, parfois plus grave qu'une arthrotomie. Actuellement, il apparaît que l'arthroscopie semble prendre le pas sur l'arthrotomie dans de nombreuses affections articulaires. Toutefois, elle rencontre des limites du fait du prix de l'instrumentation associée à la chirurgie arthroscopique et surtout du fait de la complexité de la technique arthroscopique nécessitant un apprentissage prolongé de l'opérateur. Celui-ci doit acquérir une formation complexe et onéreuse et l'acquisition de gestes sophistiqués. Avec l'expérience, le temps opératoire diminue considérablement et n'est plus considéré comme un handicap.

CONCLUSION

Les avantages de l'arthroscopie sont multiples, ils permettent de visualiser directement les structures pour une biopsie et de répéter les examens. L'arthroscopie évite les arthrotomies inutiles ; elle est très peu agressive et présente en fait une morbidité pratiquement nulle. Cette technique peut être étendue à des gestes thérapeutiques peu sophistiqués tels que l'exérèse des souris articulaires, des apophyses coronoïdes fragmentées, ainsi qu'à l'évaluation des lésions intra-articulaires inaccessibles par les moyens diagnostiques conventionnels. L'arthroscopie permet aussi d'identifier des lésions qui causaient des boiteries chroniques et invalidantes non identifiables par les méthodes habituelles. Elle répond aussi à l'attente des propriétaires d'animaux pour lesquels le parallèle avec la médecine humaine est toujours effectué. Ces derniers sont toujours heureux de voir utiliser une technique comparable à celle utilisée chez un de leurs proches et pour laquelle la souffrance engendrée chez l'animal est minimale. L'arthroscopie nous apparaît donc une technique indispensable. Elle nous a permis de faire des progrès considérables dans la connaissance, le diagnostic et le traitement des affections articulaires chez le chien et le chat.

BIBLIOGRAPHIE

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Toute référence à cet article doit porter la mention : JF Bardet. Arthroscopie chez le chien et le chat. Encyclopédie Vétérinaire (Elsevier, Paris), Orthopédie, 0500, 1999, 8 p.