Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Arthroscopie diagnostique de l'épaule chez le chien

Résumé : L'arthroscopie de l'épaule apparaît comme un des grands progrès de la chirurgie orthopédique de ces dernières années. L'utilisation de l'arthroscope permet d'évaluer toutes les structures articulaires internes inaccessibles à la radiographie et aux méthodes de diagnostic conventionnelles. Elle permet une visualisation directe des structures de l'épaule ainsi qu'une palpation et l'obtention de biopsies. Elle fait partie des moyens diagnostiques complémentaires comme la radiographie et l'analyse du liquide synovial. Les indications de l'arthroscopie de l'épaule sont les instabilités de l'épaule, les lésions du tendon du. biceps (tendinite, désinsertion partielle ou totale), les ténosynovites de la gaine du tendon, les chondromatoses, les arthropathies inflammatoires, les fractures de cartilage, les fractures articulaires du rebord de la glénoïde, les traumatismes de l'épaule sans lésions osseuses évidentes. L'obtention de biopsies sous arthroscopie permet de classer les arthropathies. L'arthroscopie est utilisée dans un but thérapeutique lors de lésion d'ostéochondrite disséquante de la tête humérale. Elle permet l'exérèse du lambeau cartilagineux ainsi que le curetage de la lésion. sous-chondrale et l'exérèse des souris articulaires. L'arthroscopie de l'épaule apparaît donc actuellement comme une étape essentielle dans l'évaluation des affections de l'épaule et semble promise à un futur prometteur.

Mots clés: Epaule - Arthroscopie - Diagnostic - Thérapeutique - Indications.

L’endoscopie articulaire dérive des techniques d'endoscopie urinaire. Son histoire est marquée par trois grandes figures : Tagaki (1918 à 1935), puis Watanabe (1914-1970), développèrent 1' arthroscopie diagnostique. Robert Jackson, inventeur de la chirurgie arthroscopique est depuis 1978 à l'origine du développement extraordinaire de cette technique. Initialement, l'arthroscopie diagnostique fut confrontée au scepticisme considérable des chirurgiens orthopédistes. La qualité du diagnostic des lésions traumatiques du genou chez l'homme imposa la technique comme méthode de diagnostic avec une faible marge d'erreurs. L'arthroscopie, technique maintenant bien établie, n'a toutefois pas remplacé la prise des commémoratifs, l'examen clinique et l'étude radiologique préopératoire [1].

Pendant les quinze dernières années, alors que l'arthroscopie diagnostique s'est vulgarisée, l'arthroscopie chirurgicale s'est développée parallèlement. Des techniques spéciales et une instrumentation appropriée furent développées. Les applications thérapeutiques de l'arthroscopie ne se limitèrent pas à la chirurgie mais furent aussi étendues à des interventions non-chirurgicales telles que le lavage des articulations et l'arthrolyse [2]. Le développement de l'arthroscopie en médecine vétérinaire remonte à 1974 où l'arthroscopie fut utilisée comme un élément diagnostic des problèmes carpiens chez le cheval. L'utilisation de l'arthroscopie sur le grasset chez le cheval fut décrite en 1982. Comme en médecine orthopédique, l'utilisation de l'arthroscopie s'est développée considérablement en chirurgie équine. Les rapports récents démontrent des progrès considérables [3]. Actuellement, la chirurgie arthroscopique remplace les arthrotomies pour le traitement des fractures intra-articulaires du carpe. Elle est aussi utilisée pour le traitement de l'ostéochondrite disséquante et des arthrites septiques [3].

L'arthroscopie chez le chien fut introduite par Siemering, utilisant une technique similaire à celle, décrite pour le genou chez l'homme par Jackson [4]. L'utilisation de l'arthroscope chez le chien intéresse actuellement le grasset [5,7]. L'épaule [8,12], le coude [13], l'articulation tibio-crurale [14,15] et l'articulation coxo-fémorale [161.

1. L'INSTRUMENTATION

Un matériel considérable est actuellement disponible en arthroscopie chez l'homme mais tout n'est pas utile chez le chien. En fait, une quantité limitée d'équipement est réellement nécessaire pour l'arthroscopie dans l'espèce canine, tout au moins pour débuter.

Chez le chien, un arthroscope de 2,7 mm à 25° permet une exploration satisfaisante des articulations. Cet arthroscope se compose de trois parties : un oculaire par lequel regarde l'examinateur; une pièce intermédiaire où se fixe le câble lumineux ; un tube métallique de 2,7 mm de diamètre contenant un système de lentilles collées et un faisceau de fibres de verre transmettant la lumière. Les caractéristiques essentielles outre le diamètre, sont le champ de vision de 85° et un angle de vision de 25° entre l'axe de l'optique et l'axe du rayon principal. Celui-ci est orienté du côté opposé à celui de l'arrivée du câble lumineux. Par une simple rotation de l'arthroscope, le champ balayé est donc trois fois supérieur à celui d'un arthroscope où les deux axes seraient confondus.

Le trocart est la chemise métallique au travers de laquelle l'arthroscope pénètre dans l'épaule. Son diamètre intérieur est de 2,7 mm. Le trocart se compose de trois parties : une bague d'adaptation permet le verrouillage de l'arthroscope ; deux robinets règlent l'arrivée et la sortie de la solution isotonique et la partie étroite protège l'optique qui dépasse légèrement à son extrémité intra-articulaire.

Le mandrin pointu de 2,7 mm permet d'introduire l'arthroscope au travers de la peau et de la capsule articulaire fibreuse. Le mandrin mousse perfore la synoviale.

La canule de drainage permet le lavage permanent au Lactate de Ringer et l'évacuation des débris provenant du lavage ou de l'exérèse.

Une arthroscopie de l'épaule ne peut se concevoir actuellement sans l'utilisation d'un crochet palpateur. Il s'agit d'une main pour l'opérateur ; l'examen est une véritable palpation infra-articulaire sous contrôle arthroscopique. Une certaine habitude est nécessaire afin de pouvoir manipuler l'arthroscope et le crochet tout en réglant la flexion de l'épaule.
La source de lumière est placée sur une table d'instruments séparée. Il existe des sources de qualité croissante, 150, 250, 400 watts. Un flash peut être incorporé au système lumineux. Le câble lumineux est fait d'un faisceau de fibres optiques d'une longueur de 1,85 m, projetant la lumière au travers du système optique de l'arthroscope.

Une solution polyoionique stérile (Lactate de Ringer) est utilisée pour la distension et le lavage de l'articulation pendant l'arthroscopie. L'auteur utilise un sac à irrigation pour l'arthroscopie et une tubulure en Y en silastique.

Le matériel est en général stérilisé à l'autoclave, à l'exception des optiques et du câble qui sont fragiles. Si l'oxyde d'éthylène est souhaitable, il n'est pas toujours possible d'en bénéficier. Une décontarnination poussée utilisant l'aldylène permet en pratique d'obtenir les mêmes résultats qu'une stérilisation à l'oxyde d'éthylène. Lorsque plusieurs arthroscopies successives sont envisagées, une solution de glutaraldéhyde en solution pendant 10 mn permet d'obtenir le même résultat.

L'utilisation de l'arthroscopie est facilitée par l'emploi d'un système vidéoscopique (photo n° 1) facilitant la manipulation et améliorant l'exploitation des images. Le système comporte une caméra, un moniteur couleur, une imprimante couleur et un magnétoscope. Il est aussi possible de stocker les images sur disque magnétique.

Photo n° 1 : Chariot vidéoscopique pour l'arthroscopie. Ce même chariot est utilisé pour la microscopie opératoire, l'endoscopie, la rhinoscopie, la coelioscopie et la coloscopie.

2. TECHNIQUE GÉNÉRALE D'ARTHROSCOPIE

Les possibilités diagnostiques ne seront exploitées au maximum qu'à condition d'utiliser toutes les ressources que l'appareillage moderne met à la disposition de l'opérateur. La confrontation avec l'examen clinique et le bilan radiologique pré-opératoire est absolument indispensable. L'arthroscopie vient en complément de ce bilan mais ne peut en aucun cas s'y substituer.

L'animal est anesthésié grâce à une anesthésie volatile utilisant un mélange oxygène-protoxide et halotane. L'animal est placé en décubitus latéral. Le membre antérieur est préparé comme pour une intervention classique. Un sac de Lactate de Ringer situé à 1 mètre au-dessus du patient fournit l'irrigation permanente de l'articulation.

L'articulation scapulo-humérale est maintenue dans une position neutre de telle sorte que l'angle scapulo-huméral soit de 160°. Elle est ponctionnée à l'aide d'une aiguille hypodermique en un point cranio-latéral entre la pointe de l'acromion et la partie caudale du grand tubercule en direction caudo-médiale. L'articulation de l'épaule est distendue à l'aide de 10 à 15 ml de solution de Lactate de Ringer.

La technique d'arthroscopie de l'épaule utilise une technique déjà décrite [8,10]. Les points de repère utilisés pour localiser l'espace inter-articulaire scapulo-huméral sont : l'acromion, le grand tubercule et le tendon du sous-épineux. Une incision est réalisée 1 à 2 cm caudalement et distalement par rapport à l'acromion à l'aide d'une lame de bistouri n°11. La capsule articulaire est pénétrée en utilisant la chemise de l'arthroscope dans laquelle est introduite un trocart mousse. Le trocart est ensuite remplacé par l'arthroscope de 2,7 mm de diamètre et la source de lumière est branchée sur l'arthroscope. La canule de drainage est insérée cranio-médialement entre la partie caudale du grand tubercule et l'acromion en direction cranio-médiale, comme l'aiguille utilisée initialement pour la distension de l'articulation. Le système d'irrigation est ensuite branché. L'inspection de l'articulation peut alors commencer.

L'examen de l'articulation scapulo-humérale sous arthroscopie chez le chien doit évaluer toutes les structures intra-articulaires dans un ordre systématique. Le crochet palpateur est indispensable à cet examen arthroscopique qui permet de se familiariser avec les bases de la chirurgie athroscopique.

Le principe de la triangulation consiste à faire converger l'un vers l'autre l'arthroscope et un ou deux instruments dans l'épaule par des points d'entrée séparés. L'utilisation des objectifs rend cette triangulation parfois difficile, d'autant que l'espace inter-articulaire diminue le champ de vision. Le crochet palpateur est introduit par voie cranio-latérale, l'arthroscope restant caudo-latéral.

Lorsque l'examen arthroscopique de l'articulation scapulo-humérale est terminé, les trois incisions correspondant à l'introduction du trocart et à celle de l'arthroscope et du crochet palpateur sont ensuite suturées. L'animal est maintenu au calme pendant 2 à 3 jours, il peut reprendre son activité très rapidement.

3. RÉSULTATS

L'exploration de l'articulation scapulo-humérale commence par l'examen des surfaces articulaires glénoïde et de la tête humérale (photo n° 2). L'arthroscope est ensuite dirigé crânialement en direction du tubercule supra-glénoïde de la scapula (photo n° 3). Le tendon du biceps apparaît comme la plus large structure mobile se dirigeant cranio-ventralement en direction de la coulisse bicipitale inter-tuberculaire. Le cartilage de la cavité glénoïde apparaît dans le champ visuel à 5 heures, ainsi qu'une graisse plus ou moins vascularisée entourant le point d'insertion du tendon du biceps.

Photo n° 2 : Vue des surfaces articulaires glénoïde et humérale proximale gauche. Le cartilage est luisant, nacré.
Photo n° 3 : Vue de l'insertion proximale du tendon du biceps sur le tubercule supraglénoide de la scapula.

L'examen macroscopique d'une pièce anatomique permet d'identifier les structures et de comparer l'anatomie macroscopique à l'anatomie arthroscopique (photo n° 4). L'arthroscope peut être ensuite dirigé en direction de la coulisse bicipitale (photo n° 5). La flexion et l'extension de l'articulation permettent d'inspecter ce tendon du biceps sur plusieurs centimètres et d'observer la capsule articulaire péri-tendineuse. L'arthroscope est ensuite dirigée caudalement et médialement par rapport au tendon du biceps ; il permet de voir le tendon très développé du muscle sous-scapulaire (photo n° 6). L'insertion de ce tendon sur le petit tubercule, en région cranio-médiale de l'humérus, fait apparaître une anatomie très complexe (photo n° 7) avec trois bandes cranio-médiales et une bande dirigée médio-latéralement de façon transverse par rapport à l'insertion majeure du ligament (photo n° 7). Cet aspect est variable.

Ce tendon du muscle sous-scapulaire sert de ligament collatéral médial et limite le déplacement crânial de l'humérus par rapport à la scapula.

Photo n° 4 : Vue macroscopique de l'insertion du tendon du biceps sur le tubercule supra glénoïde de la scapula. La tête humérale apparaît en bas à droite. Le ligament gléno-huméral médial sépare l'espace inter-articulaire en deux.
Photo n° 5 : Vue du tendon du biceps dans la coulisse bicipitale.
Photo n° 6 : Vue de l'insertion distale du tendon du muscle subscapulaire sur l'aspect cranio-médial de la tête de l'humérus.
Photo n° 7 : Détail de la photo n°6. L'insertion du tendon subscapulaire se fait par 3 bandes dirigées obliquement cranio-caudalement et une bande perpendiculaire par rapport à l'axe longitudinal du tendon.

Il se dirige de façon oblique cranio-caudalement et traverse la capsule articulaire (photo n° 8). Le ligament gléno-huméral médial se dirige obliquement et limite le déplacement crânial de la scapula par rapport à l'humérus, ainsi que le déplacement caudal de l'humérus par rapport à la scapula. L'orientation de ce ligament (photo n° 9) est variable avec l'augmentation de l'espace inter-articulaire. Le ligament gléno-huméral latéral est dirigé perpendiculairement par rapport aux surfaces articulaires glénoïde et humérale (photo n° 10). L'inspection de l'articulation est terminée par l'observation de la tête humérale caudale, du rebord caudal de la glénoïde scapulaire dit du cul-de-sac scapulo-huméral caudal (photo n° 11).

Photo n° 8 : Vue caudale du tendon du muscle subscapulaire traversant la capsule articulaire. Le ligament gléno-huméral apparaît en région caudale, dirigé perpendiculairement à l'axe de ce dernier.
Photo n° 9 : Ligament gléno-huméral médial d'une épaule gauche. Le cartilage articulaire de la cavité glénoïde (1) et de la tête humérale (2) apparaissent en haut et en bas respectivement ; (3) Ligament gléno-huméral médial ; (4) Tendon d'insertion du muscle subscapulaire ; (5) Tendon du biceps.
Photo n° 10 : Ligament gléno-huméral latéral (1) et aspect cranio-latéral de la tête humérale (2).
Photo n° 11 : Cul-de-sac gléno-huméral caudal. Le rebord caudal de la tête humérale apparaît blanc entre 20 h et 23 h. Les vaisseaux apparaissent très nettement au travers de la membrane synoviale.

La flexion de l'articulation scapulo-humérale relâche la capsule articulaire caudale, résultant en un ballonnement du cul-de-sac caudal de cette articulation.

La connaissance anatomique arthroscopique normale de l'articulation scapulo-humérale permet de découvrir des lésions non-identifiables par les méthodes conventionnelles.

Le premier exemple (photo n° 12) montre la déchirure partielle de l'insertion proximale du tendon du biceps gauche. La cavité glénoïde gauche apparaît en région cranio-supérieure entre 11 h et 1 h, et la tête de l'humérus en région ventrale entre 7 h et 4 h. Le tendon du biceps, partiellement déchiré, apparaît bourgeonnant entre ces deux surfaces articulaires. Il s'agissait d'un Rottweiler de 3 ans atteint d'une boiterie chronique de l'antérieur gauche d'origine non identifiée. L'inspection du reste de l'articulation met en évidence une synovite très sévère (photo n° 12) masquant le ligament collatéral médial, apparaissant dans la partie ventro-craniale.

Photo n° 12 : Déchirure partielle du tendon du biceps chez un Rottweiler. La cavité glénoïde apparaît en haut entre 11 h et 1 h et la tête humérale en bas entre 7 h et 4 h. Notez l'aspect dilacéré de l'insertion proximale du tendon du biceps gauche et la synovite très sévère.
Photo n° 13 : L'arthroscope est introduit dans la coulisse du tendon du biceps L'extrémité proximale du tendon avulsé du biceps apparaît dans le quadrant supérieur droit.

Le deuxième exemple est celui d'un Bobtail mâle atteint d'une boiterie de l'antérieur droit, depuis 4 mois. Cet animal présentait une douleur l'articulation scapulo-humérale, principalement en extension forcée. Les radiographies conventionnelles ne montraient aucune lésion.

L'analyse du liquide synovial révéla un liquide non-inflammatoire. L'exploration arthroscopique de l'épaule a permis de mettre en évidence une lésion d'ostéochondrite disséquante sur le rebord médial de la surface articulaire de la tête humérale (photo n° 14). Une synovite modérée apparaît dans le plan profond : elle est caractérisée par une hyperémie de la membrane synoviale ainsi que par l'adhérence de micro fragments cartilagineux sur cette même membrane synoviale. Le troisième exemple est celui d'un Setter Irlandais de onze ans présentant une boiterie chronique de l'antérieur gauche. L'animal a été traité à l'aide d'anti-inflammatoires-non-stéroïdiens avec un succès limité.

L'amyotrophie très sévère faisait penser à une lésion du plexus brachial probablement d'origine tumorale. Toutefois, l'examen électromyographique et la conduction nerveuse étaient normaux. La radiographie médio-latérale de l'épaule gauche met en évidence une arthrose modérée. L'examen arthroscopique de l'articulation (photo n° 15) fait apparaître une éburnation de la quasi totalité de la surface articulaire de la cavité glénoïde et de celle de la tête humérale. Une synovite fibreuse très sévère apparaît en partie profonde (photo n° 16). L'inspection de l'insertion proximale du tendon du biceps montre de nombreuses vilosités fibreuses (photo n° 17). L'entrée de la coulisse bicipitale permet de découvrir un cartilage partiellement éburné et très condromalacique (photo n° 17).

Photo n° 14 : Vue de la lésion d' ostéochondrite disséquante de l'épaule sur la surface articulaire caudo-médiale de la tête humérale. A noter la synovite modérée.
Photo n° 15 : Vue mira-articulaire de l'épaule du 3ème exemple avec éburnation glénoïdienne et humérale associée à une synovite fibreuse.
Photo n° 16 : Vue rapprochée de la synovite fibreuse témoignant de la chronicité de l'affection.
Photo n° 17 : Vue de I'insertion proximale du tendon du biceps avec de nombreuses villosités fibreuses. Le cartilage articulaire apparaissant ventralement très chondromalacique.

4. DISCUSSION

L'examen arthroscopique de l'articulation scapulo-humérale chez le chien présente l'avantage de visualiser l'ensemble des structures anatomiques de l'articulation, sans être agressive cette technique demande un minimum de temps (10 à 15 mn) et présente une morbidité postopératoire minimale, par comparaison avec une arthrotomie conventionnelle. La visualisation des structures intra-articulaires est très supérieure et beaucoup plus exhaustive que ne le sont les arthrotomies conventionnelles-. L'utilisation des moyens vidéoscopiques actuels permet d'agrandir les différentes structures de faon considérable et de les documenter grâce à des photographies en couleur ou à des cassettes de magnétoscope.

La taille de l'arthroscope a une importance capitale. Un arthroscope de 2,7 mm de diamètre avec un angle de vue à 25° peut être utilisé pour la plupart des animaux.

Toutefois, leur champ de vision est réduit, c'est pourquoi il est conseillé d'utiliser un arthroscope de 4 mm chez les chiens de plus de 40 kilos afin d'augmenter le champ de vision. L'arthroscope de 2,7 mm de diamètre permet de visualiser une articulation chez un animal de 6 à 8 kilos.

Plusieurs problèmes peuvent être rencontrés pendant l'évaluation arthroscopique de l'épaule : la localisation de l'espace inter-articulaire peut être difficile lorsque l'on débute cette technique. Lorsqu'il existe une arthrose sévère, la capsule articulaire est épaissie et moins élastique, ce qui pose un problème pour l'insertion de l'arthroscope. Les problèmes post-opératoires liés à l'arthroscopie comprennent une boiterie, un œdème, la formation de sérosités et l'infection. L'utilisation de ces techniques au cours de ces dernières années nous a révélé en fait une morbidité minimale sur tous les patients observés.

L'arthroscopie présente un certain nombre de désavantages à prendre en considération : le coût du matériel, la technicité de la technique et la longueur de l'intervention. L'achat du matériel de base de qualité sans matériel de vidéoscopie ou d'enregistrement et d'impression coûte entre 30 et 50.000 F. Le prix du matériel de vidéoscopie, le magnétoscope, le moniteur et l'imprimante couleur est bien supérieur au prix d'achat du matériel de base.

La technique d'arthroscopie en général est complexe. La mise en oeuvre de ces techniques exige de visiter des confrères arthroscopistes qui vous permettent d'envisager les possibilités diagnostiques et thérapeutiques de l'arthroscopie. Il est ensuite fondamental de connaître l'ensemble de la littérature vétérinaire et de consulter les ouvrages fondamentaux d'arthroscopie chez l'homme. Enfin, un cours d'arthroscopie permet de faire des progrès considérables et évite de répéter les erreurs commises par ceux qui ont développé les techniques.

La sophistication de la technique engendre une augmentation du temps d'intervention. Avec l'expérience, le temps opératoire diminue considérablement ; il n'est plus considéré comme un handicap.

Les avantages de l'arthroscopie diagnostique sont multiples. Ils permettent de visualiser directement les structures pour biopsie et de répéter les examens en cas de besoin. La détection des lésions est précoce. L'arthroscopie évite les arthrotomies inutiles elle est très peu agressive et présente en fait une morbidité pratiquement nulle.

Cette technique peut être étendue à des gestes thérapeutiques tels que le traitement des arthrites septiques par lavage articulaire, l'exérèse des lésions d'ostéochondrite disséquante de l'épaule, l'évaluation des lésions intra-articulaires associées aux luxations de l'épaule et l'exérèse de fractures articulaires du rebord de la cavité glénoïde.

ABSTRACT

BARDET (J.F.) - Arthroscopy of the shoulder in dogs. (Arthroscopie diagnostique de l'épaule chez le chien)

Prat. Méd, Chir. Anim. Comp., 1995, 30 (1) 47-54.

It has become apparent that arthroscopy of the shoulder is one of the major steps forward in the field of orthopaedic surgery the course of the last few years. By using the arthroscope, it has become possible to examine the internal articular structures which remain inaccessible to radiography and conventional methods of diagnosis. The use of this instrument provides direct visualization of the shoulder structure, as well as making it possible to perform palpation and obtain biopsies. It has come to be part of the complementary means of diagnosis, in the same way as radiography and the analysis of synovial fluid have. Indications for arthroscopy of the shoulder are as follows: instability of the shoulder, lesions of the biceps tendon (tendinitis, total or partial disinsertion), tenosynovitis of the tendon sheath, chondromatosis, inflammatory arthropathy, cartilage damage, articular fractures on the edge of the glenoid cavity, shoulder trauma without any signs of bone lesions and tearing of the insertion tendon of the subcapsular muscle. By obtaining biopsies using arthroscopy, a classification of the different types f arthropathy can be carried out. Arthroscopy is used for therapeutic purposes in the event of ostechondritis dissecans of the humeral head. By using arthroscopy, it is possible to perform an exeresis of the cartilaginous flap, a curettage of the subchondral lesion and an exeresis of articular arthrophytes. Consequently shoulder arthroscopy is to be considered an unavoidable stage in the analysis of shoulder disorders today and would appear to have a promising future ahead of it.

KEY WORDS: Shoulder - Arthroscopy - Therapy - Indications.

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