Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Chirurgie des cavités nasales sous guidage endoscopique

L'endoscopie des cavités nasales, ou rhinoscopie, constitue un outil précieux. Elle permet l'examen direct des lésions, la réalisation de prélèvements et un guidage minutieux lors d'interventions chirurgicales.

La rhinoscopie est une méthode de diagnostic endoscopique appliquée à l'exploration des cavités nasales [1, 4, 6]. Elle permet la visualisation directe du contenu nasal et du naso-pharynx, mais aussi du méat sinusien frontal. L'observation directe des structures intranasales permet de mettre en évidence les corps étrangers, les parasites intranasaux, les masses tumorales, les phénomènes inflammatoires ou érosifs, et enfin les plaques de mycose. Le but de cet article est de montrer l'utilité de la chirurgie sous guidage endoscopique chez le chien et chez le chat, ses indications, la technique chirurgicale et quelques exemples cliniques.

Rappels anatomiques

Quelques rappels anatomiques permettent une meilleure compréhension de la rhinoscopie. Les cavités nasales sont séparées par une cloison sagittale. Elle sont remplies d'un réseau de lamelles cartilagineuses ou faiblement calcifiées les cornets nasaux, qui prennent leur origine sur la paroi latérale de la cavité nasale (figures 1 et 2). Ces cornets nasaux sont couverts d'une muqueuse très vascularisée. On reconnaît chez le chien d'une part, un cornet nasal dorsal, d'autre par un cornet ventral, et enfin des cornets ethmoïdaux (figure 1). Le cornet nasal ventral occupe entièrement la partie rostrale de la cavité nasale jusqu'à la troisième prémolaire (figure 1). Les cornets ethmoïdaux sont extrêmement développés et s'insèrent sur la lame criblée de l'ethmoïde. L'exérèse des cornets ventral, dorsal et ethmoïdaux permet de découvrir la ligne d'insertion maxillaire du cornet ventral. Enfin, la position dorsale des sinus frontaux montre la difficulté d'accès de ces sinus à l'aide du rhinoscope.

Figure 1. Coupe sagittale des cavités nasales et des sinus. 1 - Sinus frontaux et ectoturbine à l'intérieur ; 2 - Méat nasal dorsal ; 3 - Méat nasal moyen ; 4 - Cornet nasal dorsal, 5 - Pli alaire ; 6 - Os incisif ; 7 - Méat nasal ventral ; 8 - Cornet nasal ventral ; 9 - Os palatin ; 10 - Voile du palais ; 11 - Choanes ; 12 - Plaque et os cribiformes.
Figure 2. Coupe transversale des cavités nasales en partie rostrale. 1 - Cartilage nasal dorso-latéral 2 - Pli alaire ; 3 - Cartilage accessoire ; 4 - Cartilage nasal ventro-latéral ; 5 - Cloison nasale.

Indications

Les indications de la chirurgie des cavités nasales sous guidage endoscopique sont celles de la rhinoscopie en général (encadré 1). En effet, l'acte chirurgical peut constituer la suite immédiate de la rhinoscopie diagnostique. La biopsie des pièces suspectes ou des cornets anormaux représente l'acte le plus simple et le plus fréquent. La chirurgie sous guidage endoscopique est également conseillée en présence d'un corps étranger, de cornets nécrosés à exciser, ou de polypes. Des actes plus délicats sont également réalisables : turbinectomie maxillaire (exérèse du cornet maxillaire ventral), évidement ethmoïdal, exérèse de certaines formes de tumeurs pédiculées et méatotomies. Les indications de la chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique découlent d'une démarche diagnostique rigoureuse et hiérarchisée qui comprend successivement le recueil des commémoratifs, l'examen clinique, les radiographies des cavités nasales, éventuellement le scanner, et enfin la rhinoscopie diagnostique. La chirurgie est indiquée lorsque le traitement médical seul n'a pas apporté d'amélioration significative.

Résumé Summary

• La rhinoscopie est l'examen endoscopique des cavités nasales, du naso-pharynx et des ostiums naso-sinusiens. Son utilisation est envisagée dans le cadre d'une démarche diagnostique qui vise à explorer l'ensemble des cavités nasales et sinusiennes. La chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique est le prolongement logique de la rhinoscopie diagnostique. Une instrumentation spécifique a été développée. Un traitement étiologique immédiat peut être mis en oeuvre tel que l'exérèse des corps étrangers et des polypes. les turbinectomies maxillaires, les évidements ethmoïdaux, l'exérèse de certaines formes de tumeurs, les méatotomies, et le traitement de certaines malformations congénitales. La rhinoscopie et la chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique ont permis une meilleure compréhension des atteintes nasales et para-nasales (11 photos, 2 figures, 1 encadré, 12 références). Mots-clés : endoscopie, rhinoscopie, cavités nasales, chien. chat.

• Rhinoscopy is the endoscopic examination of the nasal cavity. the naso-pharynx and the nasal osseus sinuses. It should be considered as a diagnostic tool in the exploration of the nasal cavity and sinuses. Diagnostic rhinoscopy is followed logically by endonasal surgery via endoscopy. when indicated. There emsts specific instrumentation. Foreign bodies and polyps can be removed immediately. Immediate relief con also be achieved through or in the case of maxillary turbinectomy, ethmoidal clearing/removal, certain circuniscribed tumours. (nasal) meatotomy and some congenital malformations. Rhinoscopy and endonasal surgery via endoscopy have thus allowed to better understand nasal and paranasal disorders (11 photos, 2 figures-, 1 boxe, 12 references) Key words: endoscopy, rhinoscopy, nasal cavity, dog, cat.

Bilan préopératoire

Le bilan préopératoire comprend le recueil détaillé des commémoratifs, un examen clinique complet. des radiolographies ou un scanner, et une rhinoscopie diagnostique. En effet, lorsqu'une affection des cavités respiratoires supérieures est suspectée, il est impératif de suivre une démarche diagnostique logique [1].

Clichés radiographiques

La réalisation de radiographies des cavités nasales constitue un élément important dans la démarche diagnostique des affections des voies respiratoires supérieures chez le chien et chez le chat. Les éléments du diagnostic radiologique des lésions des cavités nasales sont similaires dans ces deux espèces [7, 8]. Ainsi, la perte de l'architecture trabéculaire délicate des cornets et la diminution de la radio-opacité des tissus mous ajoutés dans les cavités nasales, en sont les signes les plus précoces. En revanche, les signes plus tardifs de lésions intra-nasales correspondent à une érosion et à une déviation du septum nasal osseux et des os adjacents aux cavités nasales. Une extension aux structures connexes est possible, en particulier aux sinus frontaux et aux espaces rétro-bulbaires. Les radiographies sont considérées comme une méthode diagnostique utile dans la détection des tumeurs des cavités nasales chez le chien et chez le chat. Certains signes permettent d'ailleurs de suspecter une tumeur des cavités nasales et de la différencier des rhinites non spécifiques : par exemple lors d'une lésion agressive unilatérale telle qu'une lyse des os maxillaires latéraux, une destruction des cornets ou une chute de dents. A l'inverse, des lésions symétriques suggèrent davantage un phénomène de rhinite chronique qu'une tumeur [7].

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie, moins répandue et légèrement plus onéreuse, apparaît d'une fiabilité supérieure aux radiographies dans la détection précoce des masses nasales. Elle apporte des informations cruciales et constitue une technique d'imagerie très sensible [9, 10]. Le scanner se révèle supérieur dans la différenciation des opacités liquidiennes qui remplissent les sinus frontaux. Toutefois, il reste impossible de différencier les masses du contenu liquidien, lorsqu'il existe une opacification totale des sinus. Enfin, cette technique se révèle aussi très supérieure aux radiographies dans la détection des lyses osseuses para-nasales, surtout lorsque des filtres spéciaux sont utilisés, Le scanner permet un bilan d'extension plus précis. Il offre ainsi une meilleure idée du pronostic et permet de développer une stratégie thérapeutique affinée [9, 10].

Examen bactérioscopique

Les prélèvements pour culture-antibiogramme sont systématiquement effectués pendant l'examen rhinoscopique diagnostique. Ils sont mis en culture si aucune tumeur ou aucun diagnostic n'est découvert pendant l'examen. Par ailleurs, en l'absence de toute lésion évidente, une sérologie en vue de détecter une aspergillose doit toujours être demandée.

Rhinoscopie diagnostique

La rhinoscopie est un examen de routine dans l'évaluation clinique des animaux suspects d'affections des cavités nasales ou sinusales, La rhinoscopie permet un examen direct des anomalies observées (ou non) sur les radiographies ou sur le scanner. Le diagnostic peut alors être confirmé, ou infirmé. Elle permet aussi d'assister le vétérinaire dans le choix d'un traitement médical local ou systémique ou de confirmer l'intérêt d'une chirurgie.

Matériel et technique opératoire

Le développement de l'exploration et de la chirurgie endo-nasale a entraîné la création d'une instrumentation adaptée à la taille des cavités nasales. Le guidage optique se fait au moyen d'endoscopes rigides de 2,7 min utilisables par ailleurs en arthroscopie. Il est préférable d'avoir à sa disposition plusieurs types de télescopes. Le matériel utilisé a déjà été décrit précédemment [1]. Il existe une instrumentation spécifique de la chirurgie sous guidage endoscopique : un couteau falciforme, une pince de Blaskesley courbe ou droite, un élevateur-décolleur, des ciseaux à turbinectomie et des pinces fines coudées. De plus, différents modèles d'aspirateurs sont indispensables (droits et courbes), ainsi qu'une pointe coagulante et une pointe pour diathermo-coagulation.

Préparation de l'animal

L'animal est anesthésié après une prémédication à l'acépromazine (0,1 mg/kg) et induction au thiopental (Nesdonale). L'anesthésie est entretenue grâce à un mélange d'oxygène et d'isoflurane (Forene®). Des radiographies conventionnelles des cavités nasales et des sinus sont réalisées. L'animal est préparé pour la rhinoscopie par instillation dans chaque cavité nasale de plusieurs millilitres de xylocaïne naphazolinée à 5 p. cent. Il est placé en décubitus dorsal la tête tournée vers le haut, ce qui permet un écoulement de la solution injectée en direction caudale. La technique de rhinoscopie diagnostique a quelque peu changé depuis les premières publications. La rhinoscopie se faisait alors en milieu aquatique par irrigation au travers de la chemise de l'endoscope. Depuis, une technique de préparation de la cavité nasale nous permet d'inspecter l'ensemble des structures après instillation préopératoire de xylocaïne naphazolinée à 5 p. cent. L'utilisation de cet anesthésique local associé à un vaso-constricteur permet une contraction du volume des cornets et une observation des cavités nasales beaucoup plus simplement, sans contact direct avec la muqueuse et sans saignement. Lorsqu'il existe des sécrétions ou du pus, l'emploi d'un aspirateur permet d'éliminer les mucosités, les sérosités ou le pus, et de progresser d'avant en arrière sans contact avec les autres structures. La différence peut être appréciée dans l'exemple clinique suivant : chez un chow chow mâle de quatre ans, l'on observe la cavité nasale droite sans xylocaïne naphazolinée. En l'absence de vasoconstricteur, la cavité nasale est totalement remplie et encombrée par les cornets (photos 1 et 2). Après instillation du vasoconstricteur et de l'anesthésique local, les cornets se rétractent, les méats commun, dorsal, inférieur et moyen apparaissent beaucoup plus nettement (photos 3 et 4). Il est aussi possible, grâce à ce vasoconstricteur, de pénétrer par le méat moyen et de mettre en évidence le méat sinusien frontal. L'inspection des sinus est possible chez certains chiens brachycéphales.

Photo 1. Vue de la cavité nasale en milieu sec sans utilisation de xylocaïne à 5 p. cent naphazolinée.

1 - Cloison nasale ;

2 - Méat nasal commun;

3 - Cornet nasal maxillaire avec vascularisation.
Photo 2. Vue de l'intérieur du cornet nasal maxillaire sans irrigation.
Photo 3. Vue rhinoscopique après préparation à la xylocaïne naphazolinée à 5 p. cent.

1 - Cloison nasale ;

2 - Méat nasal commun ;

3 - Cornet nasal maxillaire rétracté.
Photo 4. Vue rhinoscopique après préparation de la cavité nasale droite à la xylocaïne naphazolinée à 5 p. cent.

1 - Cloison nasale;

2 - Méat nasal dorsal;

3 - Rebord dorsal du cornet moyen.

Technique d'examen

L'examen rhinoscopique des cavités nasales et du mur latéral est généralement accompli en trois temps :

1 - Inspection du vestibule nasal, du méat commun et du méat inférieur, puis du naso-pharynx ;
2 - Examen du méat nasal moyen ;
3 - Inspection du méat sinusien et du sinus frontal lorsque ceci est possible.

La rhinoscopie diagnostique est alors entreprise. Elle débute par l'inspection de la cavité nasale saine lorsque la lésion est unilatérale. Lorsqu'il existe des mucosités ou du pus dans les cavités nasales infectées, un aspirateur chirurgical est alors utilisé, en évitant le contact de la pointe de l'aspirateur ou de l'endoscope avec les cornets. Une vue générale est importante pour l'orientation à l'intérieur de la cavité nasale. Le méat et les cornets sont d'abord observés et les anomalies pathologiques sont identifiées : l'apparence, la couleur, l'engorgement et la présence ou l'absence de sécrétions à la surface des muqueuses peuvent alors être évalués, ainsi que la largeur des méats. Il est important de rechercher les déviations de la cloison nasale et des cornets ainsi que d'apprécier leur épaisseur. Des sécrétions muqueuses ou purulentes sont souvent rencontrées et l'aspiration de ces dernières est indispensable. Il est possible, en cas de rétraction incomplète des cornets, d'instiller une solution de xylocaïne naphazolinée à 5 p. cent sous forme de spray ou de l'appliquer à l'aide de cotonnettes munies de fils de rappel. L'examen progresse en partie caudale pour rejoindre les choanes et le naso-pharynx qui est inspecté jusqu'au larynx. La rhinoscopie diagnostique se poursuit par l'examen du méat dorsal, puis du méat ventral et enfin du méat moyen. Cet examen se termine par la progression en partie caudale en orientant l'optique sur la face latérale maxillaire à la recherche de l'ostium sinusien. Lorsqu'il est impossible de le découvrir, on peut luxer légèrement les cornets sans les traumatiser.

Principes chirurgicaux

Le diagnostic étiologique est une étape essentielle de la technique. De nombreuses affections des sinus sont les résultats d'une anomalie des cornets maxillaires, ou ethmoïdaux. Il est important de ne pas intervenir directement sur les surfaces osseuses, d'éviter la mise à nu de ces surfaces osseuses et la lésion de la muqueuse, car la plupart du temps, une ostéite postopératoire va en découler.

La chirurgie des cavités nasales sous guidage endoscopique est principalement une technique réalisée à l'aide d'une seule main, pour laquelle les instruments de chirurgie sont introduits le long et parallèlement au rhinoscope. Une des mains, en général la gauche pour les droitiers. contrôle l'endoscope, tandis que l'autre main, la droite, utilise et manipule les instruments ainsi que le tube d'aspiration. Bien que cette technique puisse apparaître comme un handicap, l'expérience montre qu'il ne s'agit pas d'un problème majeur et, après avoir surmonté les difficultés initiales, il est possible de compenser remarquablement par la clarté de l'image, la qualité de la perception des structures et la possibilité de manipuler l'instrument chirurgical facilement autour de l'endoscope à l'intérieur de la cavité nasale (photo 5). L'insertion et la manipulation de l'endoscope (qui est introduit de la façon dont on tient un crayon) peuvent être rendues plus faciles. L'endoscope est tenu au milieu de son fût entre le pouce, l'index et le majeur de la main gauche. Lorsque les instruments sont introduits, il est plus facile pour un droitier de les introduire à droite, ce qui augmente la mobilité de l'instrument sans obstruer la visualisation des structures.

Lors de l'introduction, les instruments sont toujours tenus parallèlement à l'axe de l'endoscope, ce qui évite les traumatismes accidentels de la peau, du vestibule nasal et de la muqueuse dans la partie crâniale de la cavité nasale. Il est important d'avoir une idée de la profondeur à laquelle on travaille dans la cavité nasale. Les embouts d'aspirateur peuvent être marqués tous les centimètres et permettre ainsi d'évaluer la distance. Avec l'expérience, il est possible d'acquérir une excellente notion des relations spatiales dans les cavités nasales et des mouvements relatifs de l'endoscope et des instruments en peropératoire. L'embout d'aspiration doit être introduit toujours sans aspiration jusqu'à ce qu'il apparaisse à l'extrémité de l'endoscope. Par ailleurs, l'aspiration se fait toujours sous contrôle visuel. Il existe des instruments qui permettent l'exérèse des structures avec aspirateur associé, ce qui permet de réunir deux instruments dans la main droite en un seul.

Photo 5. Rhinoscopie opératoire. La pince à biopsies est introduite parallèlement au rhinoscope.

1. Cloison nasale
2. Adénocarcinome
3. Pince à biopsie.

Exemples cliniques

Biopsie

Le premier exemple clinique est celui d'un chat de onze ans, qui présente une rhinorrée chronique depuis quatre mois. L'animal a fait l'objet de quatre antibiothérapies différentes. Des radiographies des cavités nasales réalisées sous anesthésie générale mettent en évidence une augmentation de la densité de la cavité nasale gauche avec perte des détails des trabécules des cornets sans lyse osseuse. L'examen rhinoscopique permet de découvrir une masse localisée dans le méat nasal commun attachée principalement à la cloison nasale en partie centrale. Cette tumeur est biopsée à l'aide d'une petite pince à biopsie de 2 mm de diamètre, en vue d'un examen histopathologique (photo 5). La tumeur est excisée sous contrôle endoscopique. L'analyse histologique révèle la présence d'un adénocarcinome, traité par radiothérapie.

La biopsie est le premier geste chirurgical à réaliser en chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique. Pour ce faire, la pince à biopsie est introduite parallèlement le long de l'optique du rhinoscope. Elle permet de saisir le tissu suspect ou les cornets anormaux et d'en prélever un fragment. Il est par ailleurs assez simple de retirer la tumeur au cours du même examen lorsqu'elle est bien localisée comme dans cet exemple.

Traitement d'une rhinite (exsudative et purulente) chronique

Le deuxième cas est celui d'un chat persan mâle de treize ans, présenté pour un jetage muco-purulent droit depuis plus de huit mois et traité pendant cette période à l'aide de différents antibiotiques.

Un examen tomodensitométrique a été réalisé quatre mois après le début du jetage. Il montre sur les coupes transversales effectuées avec filtre osseux, une densification régulière des cavités nasales droite et gauche. Cette densification apparaît plutôt en zone dorsale de la cavité nasale droite où les cornets sont partiellement détruits tandis qu'elle était située ventralement au niveau de la cavité nasale gauche. Le scanner ne montre aucune ostéolyse des os nasaux, maxillaires, palalaires des cornets maxillaires et ethmoïdaux. Un prélèvement bactériologique est réalisé et l'examen endoscopique entrepris.

L'examen de la cavité nasale droite révèle une rhinite extrêmement grave avec une hypertrophie des cornets et la présence de pus dans le méat commun (photo 6). L'examen de la cavité nasale gauche fait apparaître une hypertrophie importante des cornets avec présence de nombreuses synéchies entre le cornet nasal inférieur et la cloison nasale (photo 7). Par ailleurs, deux plaques de pus desséché apparaissent en partie ventrale avec contraction du reste des cornets. Les collections purulentes sont aspirées et les cornets maxillaires excisés sous guidage endoscopique. S'agissant d'un persan, il est ensuite possible de visualiser l'ostium sinusien droit et de pénétrer dans le sinus qui semble très inflammatoire avec de nombreux signes d'hémorragie sur la paroi muqueuse. Aucune collection purulente n'est présente à ce niveau. L'examen de la cavité nasale est poursuivi par la pénétration dans les choanes qui paraissent obstruées par des collections purulentes desséchées. Le pus est évacué par injection des sérums sous pression à l'aide d'une poire à lavement de petite dimension, par la narine. Le contrôle après injection permet de visualiser le naso-pharynx. En raison des commémoratifs de rhinorée bilatérale sévère présente depuis plus de huit mois, de l'inefficacité des différents antibiotiques utilisés et des signes de nécrose des cornets, un évidement des cornets maxillaires est entrepris sous endoscopie. Les cornets sont excisés progressivement d'avant en arrière à l'aide d'une pince à préhension de 3 mm de diamètre et l'ensemble des cornets maxillaires inférieur et moyen est retiré (photo 8). La rhinoscopie est poursuivie en milieu aquatique, afin d'éliminer la quantité trop abondante de sang. En fin d'intervention, le méat sinusien frontal et les choanes sont visualisés.

Les soins postopératoires immédiats consistent au nettoyage du naso-pharynx et de la gorge, avant réveil, afin d'éviter les troubles de déglutition et de fausse route. L'animal se réveille rapidement et se remet à manger dès le lendemain de l'intervention. Il est rendu à son propriétaire trois jours après l'exérèse des cornets sous guidage endoscopique. Un contrôle rhinoscopique est réalisé six semaines après l'intervention, il montre quelques synéchies à l'intérieur des cavités nasales qui sont excisées sous guidage endoscopique. L'animal présente de faibles écoulements des cavités nasales un an et demi après l'intervention.

Photo 6. Vue rhinoscopique de la cavité nasale droite "saine".

1 - Cloison nasale;
2 - Accumulation de pus dans le méat nasal commun;
3 - Cornet nasal maxillaire.
Photo 7. Rhinoscopie de la cavité nasale gauche chez le chat du deuxième exemple. Noter le cornet maxillaire nécrotique

1 - La partie normale dorsale
2 - La synéchie interrompant l'espace méatique commun entre le cornet maxillaire et la cloison nasale (3);
4 - Cloison nasale.
Photo 8. Exérèse du cornet maxillaire
1 - A l'aide d'une pince à préhension;
2 - Sous guidage endoscopique

Traitement d'une malformation congénitale

Le troisième exemple est celui d'un chow-chow de 15 mois présenté pour une rhinorrée chronique muco-purulente verdâtre présente depuis la naissance. L'animal a fait l'objet de nombreux traitements antibiotiques, et de prélèvements avec écouvillonage des cavités nasales. L'antibiothérapie permet de diminuer le jetage sans avoir jamais pu le faire diparaître totalement.

L'animal est anesthésié et des radiographies des cavités nasales et des sinus sont réalisées selon la technique standard [12]. Les lésions sont limitées à la cavité nasale droite dont les structures des cornets apparaissaient totalement estompées. Aucune lyse osseuse n'est visible.

L'animal est préparé pour une rhinoscopie diagnostique. L'examen de la cavité nasale gauche est normal (photo 9), Le passage des choanes du côté gauche se fait normalement. Il démontre cependant la présence d'une fenêtre obturée sur les choanes droites. L'examen de la cavité nasale droite met en évidence une atrophie grave des cornets avec présence de pus en partie caudale de la cavité nasale. Chez ce chow-chow, l'ostium sinusien est très nettement visible sous le cornet ventral. Les sinus apparaissent tout à fait normaux. La pénétration des choanes du côté droit conduit à un cul-de-sac rempli de sang. Après aspiration de son contenu, l'endoscope bute sur un diaphragme bien vascularisé (photo 10). La visualisation directe des choanes obturées permet de penser qu'il s'agit d'une anomalie congénitale qui explique le jetage depuis la naissance de l'animal. Une barre de Wessinger est introduite au travers de la chemise du rhinoscope après avoir repéré les choanes. La barre transperce le diaphragme sous contrôle endoscopique (photo 11), ce qui engendre une hémorragie. L'examen après exérèse de la barre confirme la perforation de la membrane anormale : on note la présence d'un caillot et d'une bulle d'air. La fenêtre réalisée par le passage de la barre de Wessinger est agrandie à l'aide d'une pince à biopsie, afin d'éviter l'apparition d'une sténose postopératoire. Depuis cette intervention, le jetage muco-purulent a disparu.

Photo 9. Vue du méat nasal ventral "normal" : présence d'accumulations purulentes sur le plancher de la cavité nasale gauche.
Photo 10. Vue des choanes au côté droit par positionnement de l'endoscope dans le méat nasal gauche au travers des choanes. Noter le diaphragme vascularisé qui obstrue les choanes. Le diaphragme apparaît entre les cinq tirets.
Photo 11. Passage du mandrin mousse et de la chemise (1) au travers de la membrane obstruant les choanes (2).

Discussion

La rhinoscopie est un des éléments clés de la démarche diagnostique des affections aiguës et chroniques des cavités nasales. Elle doit être utilisée dans le cadre d'un protocole systématique d'identification des affections des cavités respiratoires supérieures. Elle constitue une étape essentielle du diagnostic, mais ne doit pas être utilisée seule. Actuellement, la rhinoscopie diagnostique est la seule technique qui permette de mettre en évidence directement les lésions et de réaliser les prélèvements qui permettront un diagnostic étiologique.

Pour autant, la rhinoscopie diagnostique a ses limites, car les structures les plus profondes ne peuvent être évaluées. L'utilisation de la tomodensitométrie associée à l'endoscopie permet de compléter l'évaluation de l'animal. L'évaluation des sinus frontaux et para-nasaux par examen tomodensitométrique est indispensable à l'identification des affections qui ne peuvent être appréciées par l'examen clinique, les radiographies et la rhinoscopie. Le scanner est beaucoup plus sensible que la radiographie au changement de structure des cornets, à la présence de masse et à la détection d'une lyse osseuse.

La compréhension des affections nasales et sinusiennes para-nasales fait appel à une connaissance de la physiologie normale des muqueuses vitra-nasales et sinusiennes. En effet, le fonctionnement normal de ces muqueuses dépend de deux facteurs fondamentaux : la ventilation et le drainage.

La ventilation normale des sinus nécessite à la fois des ostiums sinusiens ouverts et un drainage normal des sinus vers la cavité nasale. Le drainage normal du mucus sinusien dépend largement de son abondance, de sa nature, de sa composition, de l'efficacité des battements ciliaires, de la résorption muqueuse et de la perméabilité des cavités nasales [10]. Le passage sans obstruction de l'air dans les cavités nasales est aussi un facteur important du transport muqueux dans la mesure où l'inspiration forcée crée une pression négative qui arrive à promouvoir le transport muqueux en dehors des sinus et des cavités nasales. Il existe par ailleurs une voie privilégiée du transport muqueux à l'intérieur des cavités nasales et des sinus para-nasaux. Ce transport muqueux peut être entravé par tout phénomène pathologique de la cavité nasale. La quantité du mucus produit peut être altérée par la mauvaise ventilation et le drainage insuffisant des cavités nasales et des sinus. La composition du mucus peut aussi être altérée il peut devenir beaucoup plus dense et visqueux. Le rythme de transport au travers ces méats est alors considérablement ralenti, voire stoppé. En cas d'infection bactérienne ou de surinfection virale, les glandes muqueuses non seulement sont affectées, mais toute la surface muqueuse peut être partiellement détruite ou paralysée ce qui empêche la clairance muco-ciliaire. Il existe une variété de mauvais fonctionnements muqueux tels que le syndrome des cils immobiles et les rhinites allergiques qui peuvent troubler le fonctionnement mucociliaire.

En cas de rhinite inflammatoire, les surfaces muqueuses viennent en contact et se pressent fermement les unes contre les autres secondairement à l'œdème. Cette pression peut interférer sérieusement avec la ventilation et le drainage des cavités nasales et des sinus car les battements de l'appareil ciliaire sont alors interrompus et le mucus n'est plus transporté. En cas de contact et de pression excessive, les battements ciliaires sont stoppés irréversiblement. Ceci explique la présence fréquente de rhinite du côté controlatéral lorsqu'il existe une affection unilatérale. En effet, il peut y avoir contamination de la cavité nasale saine par reflux du mucus infecté.

L'absence de ventilation peut aussi expliquer la rhinorrée droite chez ce chow-chow atteint d'une affection congénitale d'obstruction des choanes du côté droit. L'absence de ventilation diminue la pression négative et le drainage des sinus para-nasaux et des cavités nasales, et explique aussi l'atrophie considérable des cornets maxillaires et ethmoïdaux. Ce principe de ventilation et de drainage des cavités nasales et des sinus conditionne les principes fondamentaux de la chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique. Tout acte chirurgical a pour but de rendre à nouveau perméable, les cavités nasales. Quelle que soit la cause initiale, qu'il s'agisse d'infection, d'allergie, de traumatisme, de tumeur ou d'anomalie anatomique qui bloque le drainage et la ventilation, les surfaces en contact, alors qu'elles étaient initialement extrêmement faibles, augmentent avec tout phénomène pathologique.

Ces frottements et ces contacts déclenchent une irritation de la fosse nasale, une hypersécrétion réactionnelle de la muqueuse adjacente. L'œdème et la rétention muqueuse des cornets à certains endroits privilégiés des cavités nasales peuvent entraver la ventilation et le drainage des sécrétions. En raison du blocage, des poches d'infections se développent de façon beaucoup plus étendue. Or, le mucus est un milieu de culture idéal pour le développement et la croissance bactérienne et virale, ce qui créé ainsi un cercle vicieux d'infection et de sinusites frontales ou maxilaires secondaires.

Conclusion

Les sinus frontaux et maxillaires sont, en fait, subordonnés à la bonne ventilation des cavités nasales qui assurent un drainage correct. Les infections sinusiennes frontales ou maxillaires sont souvent d'origine secondaire. De nombreuses affections des cavités nasales qui peuvent être d'origine dentaire, traumatique, tumorale, voire secondaire à des corps étrangers peuvent ensuite se traduire par des infections chroniques qui ne rétrocèdent pas aux antibiotiques. Le but de la chirurgie sous guidage endoscopique est le rétablissement de la ventilation et du drainage par les voies physiologiques, afin d'assurer l'évacuation rapide du mucus.

La chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique ne peut être envisagée que dans le cadre large de l'ensemble des examens diagnostiques. Ce geste simple permet d'identifier plus finement la cause et souvent de prolonger l'acte diagnostique par un acte chirurgical après exploration systématique des méats et ostiums des cavités nasales et des sinus.

Points forts à retenir

• La rhinoscopie diagnostique est la seule technique qui permette de mettre directement en évidence les lésions et de réaliser les prélèvements en vue du diagnostic étiologique.

• L'instillation de xylocaïne naphazolinée permet une meilleure observation des cavités nasales, sans contact direct avec la muqueuse et sans saignement.

• Peuvent être réalisés sous endoscopie : l'exérèse des corps étrangers et des polypes, les turbinectomies maxillaires, les évidements ethmoïdaux, les méatotomies, etc.

Références

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2-BARDET JF, CHANOIS G. Rhinoscopie chez le chien et le chat, étude rétrospective de 50 cas. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. (à paraître, accepté à la publication).
3-DELISLE F, BEGON D. Imagerie des cavités naso-sinusales chez le chien. Rec. Méd. Vét., 1995;171:359-366.
4-FORBES LENT SE, HAWKINS EC. Evaluation of rhinoscopy and rhinoscopy-assisted mucosal biopsy in diagnosis of nasal disease in dogs : 119 cases (1985-1989). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1992;201(9):1425-1429.
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