Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Les facteurs de croissance sont une alternative à l'amputation

Le facteur rhBMP-2 a permis de traiter un cas désespéré de non-union et d'ostéopénie du radius chez un whippet, après l'échec des traitements conventionnels.

Le traitement des non-unions de fractures osseuses peut se révéler délicat, en particulier chez les races aux membres fins. Lorsque les techniques classiques d'ostéosynthèse et de greffe d'os spongieux autogène ne permettent une cicatrisation osseuse adéquate, d'autres solutions thérapeutiques sont à envisager. La rhBMP-2, une protéine osseuse humaine recombinée, a ainsi permis de traiter un cas désespéré de non-union atrophique compliquée du radius chez un whippet.

La greffe d'os spongieux permet le comblement du trait de fracture

Une chienne âgée de quinze mois est présentée en consultation pour une récidive de fracture et une déminéralisation osseuse importante du radius droit. Une fracture radio-ulnaire diaphy-synthèse transversale avec déplacement modéré avait été stabilisée à l'aide d'une plaque d'ostéo-synthèse dix mois auparavant. Suite au retrait des implants, une seconde fracture est survenue an niveau d'un trou de vis. Une attelle a alors été posée pour maintenir le membre.

Lors de la consultation, l'animal présente une boiterie sans appui et une atrophie musculaire sévère du membre concerné. Les radiographies mettent en évidence le second site de fracture et une atrophie osseuse sévère de l'ensemble radius (voir radio 1). Pour ne pas interférer avec la vascularisation des os, un fixateur externe bilatéral uniplanaire est mis en place. Une bonne stabilisation des abouts osseux est ainsi obtenue. Une quantité importante d'os spongieux est prélevée an niveau des deux humérus proximaux et impactée au site de fracture. La radiographie de contrôle, réalisée deux mois après, révèle une disparition complète du trait de fracture, mais une aggravation de la perte de la trame osseuse (voir radio 2).

Le même type d'intervention est renouvelé en appliquant le greffon d'os spongieux le long de la diaphyse du radius. Cependant, face à l'aggravation de la situation après 3 mois, une troisième opération est envisagée, cette fois en ayant recours à la protéine rhBMP-2 (inductos 12 mg, laboratoire Wyeth). La portion résiduelle du radius est alors découverte et quelques broches du cadre du fixateur externe sont remplacées afin de stabiliser de nouveau parfaitement les abouts. La trame de fibrine imprégnée de rhBMP-2 est appliquée le long d'une portion importante du fût osseux. Les radiographies effectuées après trois semaines montrent qu'une trame osseuse d'un diamètre important est en cours de formation et de minéralisation. Une dynamisation du fût osseux est alors réalisée en retirant deux barres transversales du fixateur externe. Le radius étant de niveau convenablement minéralisé sur un diamètre large, bien qu'irrégulier, le fixateur externe est totalement retiré deux mois après la dernière intervention (Voir radio 3). Par la suite, l'animal reporte progressivement une partie de son poids sur le membre concerné.

Cependant, une légère boiterie persiste encore sept mois après l'opération. Une radiographie de contrôle révèle une arthrose sévère du carpe. Une arthrodèse est réalisée. La chienne récupère parfaitement par la suite.

1- Radiographie de profil: un second site de fracture et une atrophie osseuse sévère de l'ensemble du radius sont visibles.

2 - Radiographie de contrôle à deux mois: le trait de fracture a totalement disparu, mais la perte de la trame osseuse s'est aggravée.

3- Deux mois plus tard, le radius est de nouveau minéralisé sur un diamètre large. Le fixateur externe alors retiré.

Quelques cas de non-unions atrophiques sont réfractaires aux traitements conventionnels

Chez les races miniatures et celles dont les membres soin particulièrement fins, les fractures du radius et de l'ulna sont associées à un taux de complications supérieur à celui noté chez les autres races. La faible vascularisation des fûts osseux et la petite quantité de tissus mous qui les entoure sont à l'origine de retards de cicatrisation osseuse ou de non-union.

La plupart du temps, le traitement des non-un ions osseuses à une fixation stable une greffe d'os spongieux autogène donne des résultats satisfaisants. Toutefois, quelques cas de non-unions atrophiques, parfois infectés, peuvent être réfractaires aux traitements conventionnels. L'amputation est alors envisagée. Cependant. des alternatives thérapeutiques sont dorénavant disponibles comme l'utilisation des facteurs favorisant l'ostéogenèse, L'un des plus puissants d'entre eux est une protéine osseuse humaine recombinée la rhBMP-2. Mais des applications isolées de rhBMP-2 sans milieu porteur n'influencent pas significativement la cicatrisation des fractures en raison de l'élimination rapide de la molécule. L'emploi d'une matrice biodégradable, la fibrine par exemple, assure un relargage régulier de la molécule, nécessaire pour induire localement la croissance osseuse. Une fois administrée, la fibrine forme une matrice de type hydrogel qui retient les molécules de rhBMP-2 puis se solubilise progressivement in situ, mimant un hématome fracturaire naturel.

Des études expérimentales mettent en évidence les bons résultats associés à l'utilisation du la rhBMP-2 chez des cas cliniques de non-union osseuse,. Elle permet d'arrêter l'atrophie osseuse et d'augmenter le volume osseux de manière importante dans une majorité de cas. Les animaux récupèrent ainsi l'usage de leur membre. Les principales limites de ce traitement sont un prix prohibitif (de l'ordre de 3 000 €) et un faible effet potentiel lors d'infection locale. Une complication septique devrait, le cas échéant, être contrôlée avant la mise en œuvre de la rhBMP-2 Fabrice Bernard, Carlos Da Silva, Jean François Bardet.

Bibliographie

1 - H.G. Schmoekel,F.E.Weber et coll.: "Enhancement of bone healing using non-glycosylated rhBMP-2 released from a fibrin matrix in dogs and cats", Journal of small Animal Practice, 2005, n°46, pp 17-21

2 - H.G. Schmoekel,F.E.Weber et coll.: "Treatment of nonunions with nonglycosylated recombinant human bone morphogenetic protein-2 delivered from a fibrin matrix", veterinary Surgery, 2004, n°33, pp.565-578

3 - LI H.G. Schmoekel,F.E.Weber et coll.: "Delivery of growth factors using gene therapy to enhance bone healing" Veterinary Surgery 2004, n° 33, pp.565-578

4 - M.L.E. Faria, R.K. Uthamanthi et coll.: "Recombinant human bmp-2 in absorbable collagen sponge enhances bone healing of tibial osteotomies in dogs", scientific presentation abstracts of the fourteenth annual American college of veterinary surgeons symposium, Veterinary Surgery, 2004, E7-E8.