Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Fragmentation du processus coronoïde chez le chien

Étude rétrospective de 83 coudes traités par ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement - J.-F. BARDET (1), S. BUREAU (1)

Résumé : La fragmentation du processus coronoïde est une affection commune chez les chiens de grande race en croissance et en particulier chez certaines races prédisposées telles que les Labradors, les Bergers Allemands et les Rottweillers. L'anatomie, l'incidence, l'héritabilité, l'anatomopathologie et la physiopathologie de l'affection sont résumées ainsi que les symptômes. Le diagnostic est basé principalement sur les commémoratifs, les symptômes et la radiographie. Dans les cas douteux, la tomographie, l'arthrographie, le scanner et l'arthroscopie peuvent être utilisés. Le traitement décrit dans cet article utilise une arthrotomie médiale du coude et une ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement dynamique. Les résultats cliniques sont évalués sur 83 coudes, ils montrent d'excellents et de bons résultats dans 92,7 % des cas. Cette technique est donc recommandée dans les cas où l'opérateur ne dispose pas de l'arthroscopie.

Mots clés: Processus coronoïde - Fragmentation - Ostéotomie ulnaire - Résultats.

Le terme de dysplasie du coude fut introduit pour décrire l'arthrose généralisée du coude [1,2,3,4,5]. Cette dysplasie du coude correspond en fait à trois entités : la non-union du processus anconé, la fragmentation du processus coronoïde médial et l'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial. Olsson fut le premier à décrire les symptômes et les signes radiologiques d'une arthrose précoce du coude chez le chien [1]. Il décrivit la maladie en 1974 sous le terme de fragmentation du processus coronoïde (FPC). Il attribua plus tard la FPC à un phénomène d'ostéochondrose [6]. Plus récemment, Wind suggéra une étiologie mécanique de l'affection [6]. La maladie semble avoir une origine génétique. Du fait de la fréquence de l'affection et de la publication d'informations récentes [6,7,8,9,10,11,12,13.14], nous nous proposons de résumer les aspects essentiels de l'anatomie du coude, des symptômes, du diagnostic, et du traitement de l'affection.

1. ANATOMIE

Le coude est composé des articulations huméro-radiale, huméro-ulnaire et radio-ulnaire proximale. Les trois articulations partagent une capsule articulaire commune. L'articulation huméro-radiale est formée par le condyle huméral latéral appelé capitulum, situé latéralement cette articulation supporte la majorité du poids lors de la marche. L'articulation huméro-ulnaire est formée par la trochlée représentant la surface articulaire du condyle huméral médial s'articulant avec la surface semi-lunaire de ulna ; cette articulation est responsable principalement de la stabilisation et de la limitation du mouvement dans un plan sagittal. Le processus coronoïde est la surface articulaire ventrale de l'ulna (figure n° 1 et photo n° 1) ; elle est localisée distalement par rapport à la surface semi-ulnaire. Elle est divisée en une partie proéminente appelée processus coronoïde médial qui s'articule principalement avec le radius et une, processus coronoïde latéral, plus petite, s'articulant avec l'humérus et le radius.

Le processus coronoïde augmente la surface totale de l'articulation mais contribue en fait très peu au support du poids par le coude. L'articulation radio-ulnaire est maintenue par le ligament annulaire qui encercle la tête du radius. Le ligament annulaire s'attache à la base du processus coronoïde latéral sous le ligament collatéral latéral ; il encercle ensuite la tête du radius et s'insère médialement sous le processus coronoïde pour se confondre avec le ligament collatéral médial du coude.

Figure n° 1 : Schéma du radius et de ruina proximal désarticulés.
Photo n° 1 : Vue du radius et de ruina proximal désarticulé. La tête du radius apparaît blanche et circulaire. Le processus coronoïde médial apparaît à gauche du radius comme la surface articulaire inclinée.

INCIDENCE

Bien que la fragmentation du processus coronoïde soit observée chez les chiens de grande taille, l'affection a été rapportée chez les chiens de plus petit format tels que les Beagles et les Shetlands [6,8]. Les Labradors, Golden Retrievers et les Bergers Allemands sont les races les plus communément affectées par cette maladie. Wind rapporte une incidence de 45 % chez les Bouviers Bernois.

La maladie apparaît plus fréquemment chez les mâles que chez les femelles (jusqu'à 75 %). La maladie est souvent bilatérale (entre 33 et 80 %). La fragmentation du processus coronoïde peut être observée de façon concomitante à l'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial. La fréquence de l'association de l'ostéochondrite disséquante et de la fragmentation du processus coronoïde varie de 11 % à 100 %. La fragmentation du processus coronoïde peut aussi être associée à la non-union du processus anconé dans 3 % des cas.

3. HÉRITABILITÉ

Les facteurs génétiques influencent la vitesse de croissance, la conformation, et le gain de poids pendant la croissance. Une étude génétique chez des chevaux atteints d'ostéochondrose montre que certains étalons engendrent une progéniture pour laquelle l'incidence de l'ostéochondrose est accrue de façon significative. L'héritabilité de l'ostéochondrite disséquante de l'épaule chez le Bouvier Bernois varie de 0,55 à 0,70 [11]. L'étude de l'héritabilité de l'ostéochondrose du coude (ostéochondrite disséquante et fragmentation du processus coronoïde) réalisée par l'Association des Chiens-Guides pour Aveugles en Angleterre démontre l'importance des facteurs génétiques. L'incidence est très différente chez les mâles et les femelles. La maladie semble multifactorielle avec une héritabilité de 0,77 ± 0,12 chez les mâles et de 0,45 ± 0,21 chez les femelles [11]. Une autre étude [13] chez 1509 Rottweillers et 1389 Bouviers Bernois a permis d'estimer l'héritabilité de l'arthrose du coude entre 0,3 et 0,4. Ainsi, si la notion d'héritabilité de la fragmentation du processus coronoïde et de l'ostéochondrite disséquante était suspectée dans les études plus anciennes, il apparaît à la lumière de travaux les plus récents [11,13,16] que l'origine de l'affection est multifactorielle et comparable à celle de la dysplasie de la hanche. Il se pourrait qu'il existe une héritabilité variable selon les races [11,13]. Ces notions récentes permettent d'envisager une sélection des reproducteurs comparables à celle mise en place pour la dysplasie coxofémorale. Comme pour cette dernière, l'éradication pourrait être problématique.

Une étude récente réalisée par Hedhammar sur le contrôle de la dysplasie du coude en Suède [14] montre une réduction de l'incidence de l'affection entre 1984 et 1992 de 50 % à 42% chez les Rottweillers. La réduction a été encore plus grande chez les Bouviers Bernois : la fréquence de l'affection est passée de 48 % à 31 % en 1992 [14].

4. ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

L'étude anatomopathologique des coudes atteints démontre une variabilité dans la fragmentation du processus coronoïde. Celle-ci peut aller de pair avec une chondromalacie du rebord médial du processus coronoïde médial (figure n° 2). Chez les Labradors il existe souvent une lésion d'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial (photo n° 2) ou une lésion par empreinte liée à la pression exagérée (" kissing lesion " de la littérature anglo-saxonne). L'examen anatomopathologique peut montrer une anomalie de la forme de la trochlée ulnaire (photo n° 3) sur laquelle la courbure de la trochlée articulaire ulnaire est exagérée ; elle représente plus de la moitié d'un cercle et les processus coronoïde et anconé se fragmentent souvent. En cas d'arthrose évoluée et sévère on observe une chondromalacie sévère des surfaces articulaires, voire une éburnation (photos n° 3, 4 et 5). La lésion par empreinte des pressions excessives (kissing lesion) apparaît très nette sur la photo n° 5.

Figure n° 2 : Vue médio-latérale d'un coude normal. Rouge : Condyle huméral latéral
Vert : Condyle huméral latéral
Noir : processus anconé et échancrure trochléaire ulnaire
Bleu : Radius
Orange : Eminence radiale latérale
Pourpre : Rebord crânial et médial du processus coronoïde médial
Bleu : Processus coronoïde latéral
Marron : Trochlée humérale
Ligne en tirets bleu : Plaque de croissance du radius proximal
Ligne en tirets orange : Plaque de croissance de l'éminence radiale latérale
Surface pointillée grise : Aire d'augmentation de la densité trabéculaire (Schéma Wind).
Photo n° 2 : Pièce anatomique montrant un coude désarticulé et une FPC M. La lésion d'ostéochondrite disséquante apparaît sur le capitulum huméral.
Photo n° 3 : Vue latérale de la trochlée ulnaire. Noter sa forme anormale représentant plus de la moitié d'un demi-cercle.
Photo n° 4 : Vue crâniale des surfaces articulaires radio-ulnaire après exérèse de l'humérus distal. Noter la fragmentation du processus coronoïde médial à droite, la chondromalacie généralisée des surfaces cartilagineuses articulaires, la fragmentation du rebord médial de la surface articulaire du processus coronoïde médial et du processus coronoïde latéral ainsi que l'ostéophyte crânial sur la tête du radius.
Photo n° 5 : Vue du candi-le huméral chez le Bouvier Bernois de 6 ans avec empreinte secondaire à une pression excessive sur le capituIum.

Wind a décrit l'incongruité radiologique du coude et une origine biomécanique de la FPC. Il existe un déplacement proximal de la trochlée ulnaire, un élargissement de l'espace huméro-radial et un déplacement crânial des condyles huméraux chez les Bouviers Bernois. Les chiens atteints de fragmentation du processus coronoïde ont un radius plus court par rapport à l'ulna. Chez les races communément affectées, Wind suggère une anomalie du développement de la trochlée ulnaire, ce qui se traduit par une anomalie de la forme de cette dernière ; celle-ci ne s'adapte donc pas à la forme de la trochlée humérale, ce qui peut contribuer à la fragmentation du processus coronoïde. En effet, alors que normalement la plupart de la charge passant par les antérieurs est supportée par le radius et le capitulum, lorsque le radius est raccourci, la plupart de la charge est supportée par le processus coronoïde médial qui se trouve alors en surcharge. Il en résulte une fragmentation de surcharge de son extrémité [6,9].

5. SYMPTÔMES

Les chiens atteints d'une FPC présentent leurs premiers symptômes de boiterie entre 4 à 7 mois. La boiterie peut être très légère ou n'apparaître qu'après l'exercice ; parfois, il n'existe qu'une raideur d'un membre antérieur surtout après un effort prolongé. La boiterie peut ne jamais être évidente malgré les signes radiographiques d'arthrose du coude [12]. Les animaux affectés des deux membres antérieurs présentent en général une raideur de la démarche ; ils maintiennent le plus souvent au moins l'un des membres en rotation externe (photo n° 6). Il n'est pas rare de découvrir une arthrose sévère du coude chez les chiens adultes sans qu'ils n'aient présenté de boiterie pendant leur croissance.

L'examen orthopédique du membre permet de déceler une douleur en hyperextension du coude. Lorsque la douleur n'est pas évidente en hyperextension, elle apparaît toujours en supination et en pronation forcée. Dans les cas les plus avancés, il peut exister une effusion articulaire, surtout détectable entre l'épicondyle huméral latéral et l'olécrane ainsi que des crépitations. L'atrophie musculaire du membre n'est observable que pour les boiteries chroniques les plus sévères. Chez les chiens adultes ou âgés, l'arc de rotation du coude peut être limité en extension mais surtout en flexion. Une effusion articulaire peut être palpable sous les muscles anconés et extenseurs. En cas d'arthrose sévère, l'épaississement de la capsule articulaire est plus importante sous l'épicondyle huméral médial et l'atrophie musculaire est sévère.

Photo n° 6 : Vue de face d'un Berger Allemand atteint d'une fragmentation du processus coronoïde droit. L'extrémité de l'antérieur droit est maintenue en rotation externe.

6. DIAGNOSTIC

Le diagnostic chez les chiens jeunes de 4 à 7 mois est basé principalement sur les symptômes et l'évaluation radiographique du coude ; il est aussi possible d'utiliser la tomographie, l'arthrographie, le scanner et l'arthroscopie. Il est important de radiographier les deux coudes car l'affection est souvent bilatérale. Le diagnostic clinique repose sur la boiterie chez les chiens prédisposés avec une posture caractéristique et des signes de douleur du coude surtout en extension, en supination et en pronation forcées.

Une technique radiographique correcte est déterminante pour faire le diagnostic de FPC. L'examen radiographique complet du coude comprend une vue média-latérale classique, une vue médio-latérale en flexion forcée et légère supination, une vue cranio-caudale standard et une vue cranio-caudale avec 15 degrés de rotation interne permettant de visualiser le rebord condylaire médial de l'humérus. Chez les chiens adultes, le diagnostic de fragmentation du processus coronoïde est plus facile que chez les jeunes du fait de la présence d'arthrose et principalement en dessus du processus anconé. Le diagnostic radiographique fait appel à une bonne connaissance radiographique du coude chez le chien. Le coude normal est caractérisé par une excellente congruence (figure n° 2) : les espaces huméro-radial et huméro-ulnaire sont imperceptibles. Sur la vue latérale, le centre de la trochlée ulnaire et le radius forment un demi-cercle. Le processus coronoïde médial est bien ossifié à six mois et sa visualisation radiologique est bien définie. L'apparence radiographique d'un coude atteint de fragmentation du processus coronoïde est caractérisée par l'incongruence et l'apparition d'arthrose. Sur la vue médio-latérale, il est possible de noter (photo n° 7) :

1 - Une augmentation de l'espace articulaire huméro-ulnaire au point central de la trochlée ulnaire;

2 - Une augmentation de l'espace articulaire huméro-radial;

3 - Une discontinuité de la ligne articulaire entre le processus coronoïde latéral et la surface articulaire radiale, la tête du radius étant décalée par rapport au processus ancolie latéral;

4- Un déplacement crânial de l'humérus par rapport à la tête du radius;

5 - Une ombre incomplète ou irrégulière du processus coronoïde médial;

6 - Une densité osseuse légèrement accrue en regard de la partie distale de la trochlée ulnaire;

7 - Une ostéophytose précoce sur l'aspect dorsal du processus anconé ou du rebord épicondylien médial (photo n° 8). Sur la vue cranio-caudale, il existe une augmentation de l'espace huméro-radial et une diminution de l'espace huméro-ulnaire (photo n° 9).

Photo n° 7 : Vue médio-latérale d'un coude atteint de FPC caractérisée par une augmentation de l'espace articulaire huméro-ulnaire au point central de la trochlée ulnaire ;

2 - une augmentation de l'espace articulaire huméro-radial ;
3 - une discontinuité de la ligne articulaire entre le processus coronoïde latéral et la surface articulaire radiale ; la tête du radius est décalée par rapport au processus anconé latéral ;
4 - une ombre incomplète ou irrégulière du processus coronoïde médial ;
5 - une densité osseuse accrue en regard de la partie distille de la trochlée ulnaire ;
6 - une ostéophytose précoce sur l'aspect dorsal du processus anconé.
Photo n° 8 : Vue médio-latérale d'un coude atteint d'une fragmentation du processus coronoïde médial en flexion forcée. Noter les ostéophytes sur le rebord dorsal du processus anconé.
Photo n° 9 : Vue cranio-caudale d'un coude atteint d'une FPC et d'une ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial. Noter l'ostéophytose sur le rebord épicondylien médial.

L'observation radiographique directe du processus coronoïde fragmenté n'est normalement pas possible du fait de sa position sur le rebord médial du processus coronoïde médial et entre le processus coronoïde médial et la tête du radius. Quand le fragment intéresse la lèvre crâniale entière, il est parfois possible de le visualiser sur la vue latérale ou en vue cranio-dorsale en rotation interne de 15 degrés. Le processus coronoïde fragmenté ne doit pas être confondu avec le sésamoïde reposant dans le ligament annulaire sur la partie cranio-latérale du radius. L'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial peut être mise en évidence sur la vue cranio-caudale en rotation interne de 15 degrés.

Sur la vue latérale, il peut apparaître un aplatissement de la trochlée humérale. L'arthrose apparaît initialement sur le rebord dorsal du processus anconé et sur le rebord épicondylaire latéral ainsi que sur le rebord médial du processus coronoïde, en partie crâniale. En fonction de l'incongruité de l'articulation huméro-radio-ulnaire, l'arthrose peut apparaître plus ou moins sévère l'incongruité n'est pas toujours évidente sur les radiographies.

L'utilisation de la tomographie linéaire permet d'augmenter les chances de visualisation du processus coronoïde médial fragmenté [10]. L'utilisation de l'arthrographie ne permet pas de distinguer très clairement le processus coronoïde médial qui n'apparaît visualisable que dans 24% des arthrogrammes [17].

L'utilisation du scanner permet de visualiser le fragment du processus coronoïde dans 86,7 % des cas [18] ; les 18% de faux résultats négatifs correspondent à un processus coronoïde fissuré ou normal.

Tout récemment, l'arthroscopie du coude a été décrite pour la détection du processus coronoïde fragmenté : il s'agit d'une technique sophistiquée permettant de visualiser directement sans arthrotomie le processus coronoïde [19,20,21] et d'inspecter la plupart des structures articulaires du coude. La technique utilisée diffère de la technique décrite par Van Ryssen et Van Bree [19]. L'animal est positionnée avec le coude à examiner en position supérieure, l'animal reposant en décubitus latéral. La canule de drainage est insérée à mi-distance dans l'espace huméro-ulnaire entre le sommet de l'olécrane et l'épicondyle latéral. Le trocart est introduit par la voie cranio-latérale dans la capsule articulaire après distension de l'articulation du coude à l'aide de soluté de Lactate de Ringer. L'insertion de l'arthroscope permet de visualiser le capitulum et la trochlée humérale ainsi que la tête du radius (photo n° 10). Lorsque l'arthroscope est introduit plus à l'intérieur de l'articulation il est possible de découvrir le capitulum agrandi ainsi que le processus coronoïde médial et la tête du radius (photos n° 11 et 12).

Photo n° 10 : Vue arthroscopique de l'aspect crânial du coude droit chez un Husky de 2 ans.
1 - Capitulum ;
2 - Trochlée humérale ;
3 - Tête du radius ;
4 - Villosité synoviale.
Photo n° 11 : Vue rapprochée du processus coronoïde médial.
1 - Capitulum ;
2 - Tête radiale ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Ligament collatéral huméral médial ;
5 - Bulle d'air.
Photo n° 12 : Vue rapprochée du processus coronoïde.
1 - Capitulum huméral ;
2 - Tête radiale ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Ligament collatéral médial.

Chez certains chiens il est possible d'introduire l'arthroscope par le foramen supratrochléaire et de visualiser l'articulation huméro-ulnaire et le bec de l'olécrane (photo n° 13). La trochlée humérale apparaît ventralement et sur le côté gauche le bec de l'olécrane en 2 et le ligament ulnaro-huméral en 3. Le tendon du triceps apparaît en position supérieure gauche entre 10 heures et Il heures [4]. L'arthroscope peut être introduit latéralement dans l'espace huméro-ulnaire et permet de visualiser la surface articulaire (photo n° 14).

Photo n° 13 : Vue de la fosse supratrochléaire. L'arthroscope est introduit cranio-caudalement dans le foramen supratrochléaire et permet de visualiser :
1 - La trochlée humérale ;
2 - La pointe du bec de l'olécrane ;
3 - Ligament ulnaro-huméral ;
4 - Le tendon du triceps ;
5 - L'espace articulaire huméro-ulnaire.
Photo n° 14: Vue de l'espace articulaire huméro-ulnaire.
1 - Surface articulaire de la trochlée ulnaire ;
2 - Condyle huméral latéral ;
3 - Espace articulaire huméro-ulnaire ;
4 - Condyle huméral médial ;
5 - Tête radiale.

7. TRAITEMENT

Le traitement peut être médical ou chirurgical. Le traitement conservateur et médical est utilisé chez les animaux présentant une arthrose sévère. La restriction de l'exercice et le régime avec perte pondérale rend le plus grand service à tous les animaux atteints de fragmentation du processus coronoïde avec arthrose secondaire sévère. L'utilisation intermittente d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est indiquée. L'aspirine est recommandée à raison de 10 à 20 mg/kg deux fois par jour. Si l'aspirine n'est pas efficace, il est possible d'utiliser de faibles doses de prednisolone (Cortancyl 0,1 mg/kg). L'incongruence articulaire entraîne des traumatismes du cartilage articulaire et de l'arthrose ; la sévérité et le rythme de progression de l'arthrose dépend du degré d'incongruence. Quand l'incongruence est mineure, les lésions secondaires ne semblent pas provoquer d'arthrose sévère. En cas d'incongruence sévère, la fragmentation du processus coronoïde médial est plus importante et beaucoup plus commune. L'incongruence, l'ostéochondrite disséquante du condyle médial et les lésions secondaires contribuent à la formation d'arthrose. Les fragments libres dans l'articulation sont des causes constantes d'irritation, provoquant une aggravation de la boiterie et une progression de l'arthrose. L'exérèse chirurgicale des fragments est recommandée avant le développement d'une arthrose sévère. Les clients doivent être avertis qu'il peut s'agir d'une maladie de nature progressive. Il peut exister d'autres maladies liées au développement telles que la dysplasie coxofémorale.

Les candidats à un traitement chirurgical de la fragmentation du processus coronoïde fragmenté sont tous les chiens immatures avec fragmentation du processus coronoïde médial associée ou non à une ostéochondrite disséquante du condyle médial ou à une non-union du processus anconé et les chiens adultes atteints d'une arthrose modérée. Lorsque les chiens sont présentés avec une fragmentation du processus coronoïde et une arthrose sévère, il s'agit en général d'une contre-indication chirurgicale ; le traitement est alors soit médical, soit arthroscopique.

La technique chirurgicale d'exérèse du processus coronoïde médial fragmenté utilise une voie d'abord médiale du coude avec exérèse du processus coronoïde fragmenté et une ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement dynamique (OUPRD). Une voie d'abord adéquate doit être utilisée afin d'exposer le compartiment cranio-médial du coude. La voie d'abord se fait soit par séparation des muscles fléchisseurs et arthrotomie, soit par désinsertion du muscle pronateur ou par ostéotomie de l'épicondyle huméral médial. L'auteur n'utilise pas cette dernière technique du fait de la fréquence des pseudarthroses observées après fixation de l'épicondyle huméral médial. Il préfère la désinsertion proximale du muscle pronateur (photos n° 15 et 16) avec capsulotomie réalisée parallèlement à l'articulation huméro-radiale et desmotomie du ligament collatéral médial (photos n° 17 et 18).

Photo n° 15 : Vue médiale du coude gauche. Le tendon du triceps apparaît en haut à gauche en blanc et l'épicondyle huméral médial est la surface centrée en blanc sur laquelle s'insèrent les tendons des fléchisseurs.
Photo n° 16 : Désinsertion du muscle rond pronateur de l'épicondyle huméral médial. La capsule articulaire médiale de l'articulation huméro-radiale et le ligament collatéral médial apparaissent luisant en blanc dessous.
Photo n° 17 : Elargissement de la voie d'abord avec rétraction caudale des fléchisseurs.
Photo n° 18 : Incision de la capsule articulaire et ténotomie du ligament huméro-radial médial. Mise en évidence de l'articulation huméro-radiale.

Il est alors possible d'ouvrir l'interligne articulaire en imprimant à l'articulation une contrainte latéro-médiale avec subluxation en valgus de l'articulation huméro-radiale (photo n° 19). L'exérèse du fragment du processus coronoïde situé entre le processus coronoïde médial et la tête du radius est effectué par désinsertion. Le processus coronoïde peut apparaître fragmenté (photos n° 20 et 21) ou fissuré (photo n° 22) ou éventuellement uniquement chondromalacique sur son rebord médial (photos n° 23 et 24). Le condyle huméral médial est inspecté afin de mettre en évidence les lésions d'ostéochondrite disséquante éventuelles ; le rebord médial du processus coronoïde médial est inspecté et les lésions de chondromalacie sont excisées à l'aide d'une pince gouge ou d'une curette. L'articulation est irriguée très largement à l'aide d'une solution saline. Le ligament collatéral est suturé à l'aide d'un fil de suture irrésorbable. La voie d'abord est suturée de façon simple par des sutures au Vicryl sur la capsule articulaire et le muscle pronateur est réinséré par deux sutures au Vicryl Dèc. 3.

Photo n° 19 : Subluxation de l'articulation huméro-radiale avec découverte du rebord médial du condyle huméral médial et visualisation de la surface articulaire humérale ainsi que de la surface articulaire humérale ainsi que de la surface trochléaire de l'ulna. Le processus coronoïde apparaît nettement.
Photo n° 20 : Vue du processus coronoïde médial fragmenté Élu coude gauche chez un Labrador de 9 mois. Noter le processus coronoïde fragmenté à la pointe de l'élévateur à périoste.
Photo n° 21 : Vue peropératoire du processus coronoïde fragmenté du coude droit chez un Berger Allemand de 7 mois. Remarquer le détachement de l'ensemble de la pointe du processus coronoïde médial.
Photo n° 22 : Vue du processus coronoïde médial fissuré sur le coude gauche d'un Berger Allemand de 9 mois. La fissure intéresse le rebord médial du processus coronoïde médial.
Photo n°23 : Vue du processus coronoïde médial droite chez un gauche chez un Labrador de 8 mois. Noter la chondromalacique de l'extrémité et du pointe et du rebord médial du processus coronoïde médial.
Photo n° 24: Vue peropératoire de l'articulation Vue huméro-radiale et du processus coronoïde médial gauche chez un Berger Allemand de 9 mois. Noter l'aspect chondromalacique sans fragmentation de l'extrémité du processus coronoïde médial.

L'ostéotomie ulnaire de raccourcissement est utilisée afin de permettre à la fois une réduction dynamique de la subluxation huméro-radio-cubitale et afin de diminuer la pression sur le processus coronoïde médial. La voie d'abord est caudale et s'étend sur la face médiale de l'os en regard du quart proximal de l'ulna (photo n° 25). Quatre trous sont forés à l'aide d'une mèche de 2,5 mm de diamètre ; ils sont alignés suivant une direction oblique vers l'avant et vers le bas (photo n° 26) et l'ostéotomie est terminée à l'aide d'un ciseau droit (photo n° 27). Le fascia antébrachial est suturé ainsi que la peau. Les soins postopératoires sont simples : un pansement de Robert Jones est maintenu en place pendant 10 à 15 jours et l'exercice est limité pendant 6 à 8 semaines. L'ostéotomie ulnaire proximale guérit par formation d'un cal en 8 à 12 semaines.

En cas de présence simultanée d'une fragmentation du processus coronoïde et d'une non-union du processus anconé, une deuxième voie d'abord est indispensable à la fixation ou à l'exérèse du processus anconé non uni. En cas d'atteinte bilatérale des coudes, l'intervention peut être répétée sur le deuxième côté. Il est important dans ce cas d'administrer des analgésiques dans les jours qui suivent l'intervention.

Photo n° 25 : Vue peropératoire de la voie d'abord de l'ulna proximal caudal avec rétraction latérale des extenseurs qui permet d'exposer la surface latérale du quart proximal de I' ulna.
Photo n° 26 : Forage de quatre trous à la mèche de 2,5 nuit de diamètre dans le quart proximal de l'ulna.
Photo n° 27 : Vue peropératoire de l'ostéotomie au ciseau droit de I' ulna proximal.

8. ÉTUDE CLINIQUE

Notre étude rétrospective sur cinq années révèle le traitement d'une fragmentation du processus coronoïde sur 118 coudes. En fait, 61 chiens ont fait l'objet d'un suivi postopératoire clinique et radiologique ce qui correspond à 83 coudes. Le traitement chirurgical utilise une arthrotomie médiale du coude associée à une ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement. Les vues médio-latérale et cranio-caudale du coude ont permis de suivre l'évolution de l'arthrose et la consolidation de l'ostéotomie ulnaire. Trois races représentaient 77 % des cas : 21 Labradors (41 %), 14 Bergers Allemands (23 %) et 8 Rottweillers (13 %). L'âge moyen était de 12,7 mois. Le suivi postopératoire était de une année et 6 mois avec un minimum de 10 semaines et un maximum de 50. Parmi ces 83 coudes, 46 étaient des coudes gauches et 37 des coudes droits. L'affection était observée chez 50 mâles (82 %) et 12 femelles (18 %). Elle était bilatérale chez 21 patients (34,4% des cas). L'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial était observée sur 17 coudes (20,5%) chez Ill chiens, chez 8 Labradors avec 4 cas bilatéraux (12 coudes - 70%), La non-union du processus anconé n'était constatée que sur 2 patients (3,1 %) et la dysplasie de la hanche chez 11 chiens (17,5 % des cas).

Le processus coronoïde médial est apparu fragmenté dans 65 coudes (78,3 % des cas), fissuré dans 7 cas (8,4 % des cas), éburné dans 2 cas (2,4 % des cas), chondromalacique chez 8 chiens (9,6% des cas). Sur un cas, aucune lésion n'a été observée. Le résultat clinique était excellent et bon pour 70 coudes (92,7 % des cas) et médiocre ou mauvais sur 6 coudes (7,3 %). De ces 6 coudes dont les résultats étaient médiocres ou mauvais, deux présentaient des déformations sévères de l'humérus distal et l'un des animaux avait quatre ans au moment de la chirurgie ; le dernier cas est celui d'un animal sur lequel l'ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement avait été fixée par une plaque. L'arthrose préopératoire et postopératoire a été classée [18]. Il n'y avait pas de progression de l'arthrose sur 33 coudes (39,7 % des cas) et progression d'un stade sur 35 coudes (42,2 %), de deux stades dans 14 cas (16,1 %) et de trois stades sur I cas (1,2 %). Quatre ostéotomies ulnaires proximales de raccourcissement dynamique ont dû être réalisées secondairement de 3 à 5 ans après l'arthrotomie initiale du coude. L'exemple présenté est celui du Berger Allemand de la photo n° 7. Ce Berger Allemand de 8 mois présentait une anomalie des coudes droit et gauche (photos n° 28a et 28b). L'intervention par arthrotomie médiale des coudes droit et gauche et ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement a été réalisée en une seule intervention. Les vues postopératoires médio-latérales des coudes mettent en évidence le sens de l'ostéotomie (photos n° 29a et 29b) ; l'ostéotomie est réalisée en regard du quart proximal de l'ulna. Cette ostéotomie est dirigée cranio-caudalement ce qui permet une bascule caudale de la partie proximale de l'ulna au niveau de l'ostéotomie. Les vues post-opératoires à 2 ans et demi montrent une parfaite consolidation des ostéotomies ainsi que l'absence d'arthrose et une réduction partielle des subluxations huméro-radio-ulnaire (photos n° 30a et 30b). Cet animal est cliniquement normal depuis la neuvième semaine après l'intervention.

Photos n° 28a et 28b: Vue médio-latérale des coudes droit et gauche chez le Berger Allemand de la photo n° 6 :

Photo 28a : Vue média-latérale du coude gauche. Noter la subluxation huméro-ulnaire sévère.
Photo 28b : Vue média-latérale du coude droit. Noter l'augmentation de l'interligne articulaire huméro-radial et le décalage du processus coronoïde latéral par rapport à la tête du radius.

Photos n° 29a et 29b: Vue média-latérale des coudes gauche et droit en postopératoire immédiat :

Photos n° 30a et 30b: Vue médio-latérale des coudes gauche et droit deux ans et demi après l'ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement. Noter l'absence d'arthrose :

9. DISCUSSION

La fragmentation du processus coronoïde apparaît comme une affection commune des races de grande taille prédisposées de type Labrador, Berger Allemand et Rottweiller. Les études de Wind [6] ont permis de mieux comprendre la maladie et notamment l'origine biomécanique de la fragmentation du processus coronoïde. Cette compréhension de la biomécanique nous a conduit à réaliser des ostéotomies ulnaires proximales de raccourcissement dynamique (OUPRD). Il est reconnu qu'au moins 50 % des animaux sur lesquels l'exérèse du processus coronoïde fragmenté avait été pratiquée continuaient à boiter pendant le reste de leur vie [15]. Notre étude clinique rétrospective sur 83 coudes nous permet de constater un résultat de bonne ou d'excellente qualité dans 93 % des cas ce qui est une amélioration considérable par rapport à la qualité des résultats par simple arthrotomie et exérèse du processus coronoïde fragmenté médial. Le premier patient traité de cette façon était un Boxer de six ans, opéré à l'âge de huit mois et ayant présenté pendant plus de cinq ans une boiterie permanente après exérèse chirurgicale du processus coronoïde médial. L'ostéotomie ulnaire réalisée plus de cinq ans après la première intervention a permis de faire disparaître la boiterie neuf semaines après l'intervention. Cet animal n'a jamais reboité dans les cinq ans qui ont suivi l' intervention.

L'ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement dynamique peut être aussi utilisée chez les animaux plus âgés et de plus de un an avec une amélioration significative de la marche. Des progrès considérables dans la compréhension et le diagnostic de l'affection ont été réalisés avec l'avènement de l'arthroscopie [19,21,22,23]. Actuellement, toute suspicion de processus coronoïde fragmenté peut être vérifiée soit par l'utilisation de la voie d'abord médiale [19] soit par la voie d'abord cranio-latérale [22]. L'arthroscopie apparaît comme la seule technique permettant de diagnostiquer avec certitude l'absence ou la présence d'un processus coronoïde fragmenté. Elle permet en plus d'examiner l'ensemble de l'articulation huméro-radio-ulnaire et de détecter des anomalies concomitantes. Actuellement, notre traitement utilise l'exérèse sous arthroscopie du processus coronoïde fragmenté combinée à l'ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement dynamique. Cette technique permet une récupération beaucoup plus rapide puisqu'il n'existe pas d'arthrotomie. Par ailleurs, il a été démontré que les arthrotomies et les chirurgies intra-articulaires pouvaient engendrer de nombreuses altérations pathologiques sur les autres ligaments et le cartilage articulaire de la même articulation chez le chien [24]. La reconstruction du ligament croisé crânial chez le chien utilisant le tiers central du ligament tibio-rotulien se traduit trois mois et un an après la reconstruction par de nombreuses altérations pathologiques et notamment une dégénérescence du cartilage articulaire, une collagénolyse, une nécrose du collagène et une lipomatose. Un tissu de granulation, caractéristique de la réparation tissulaire, était observé sur les ligaments collatéraux médial et latéral. Des lésions similaires étaient aussi observées sur les ligaments du genou après une simple arthrotomie. Ainsi, une simple arthrotomie ou une reconstruction du ligament croisé se traduit par des lésions dégénératives de tous les ligaments du grasset chez le chien [24]. C'est pourquoi l'avènement de la chirurgie arthroscopique avec exérèse sous arthroscopie est un progrès considérable dans la prévention de l'arthrose.

Il s'agit donc d'une maladie liée au développement faisant partie du syndrome de la dysplasie des coudes qui inclut la fragmentation du processus coronoïde, la non-union du processus anconé et l'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial. Le pronostic après traitement par exérèse du processus coronoïde médial est correct. Toutefois, lorsque seule cette intervention est réalisée, 70 % des animaux continuent à boiter après exérèse du processus coronoïde. C'est pourquoi l'ostéotomie ulnaire proximale de l' ulna a permis d'améliorer le pronostic avec 93 % des chiens sans boiterie malgré la progression radiologique possible de l'arthrose. Chez les chiens sévèrement atteints avec arthrose extrêmement importante, le traitement chirurgical est déconseillé ; un traitement hygiénique associé à un traitement médical est recommandé. L'avènement de l'arthroscopie permet un diagnostic de certitude ainsi que le traitement sous arthroscopie avec exérèse du processus coronoïde fragmenté et évite les poussées arthrosiques postopératoires. Toutefois, l'exérèse par arthrotomie reste indiquée pour tous les confrères n'ayant pas accès à l'arthroscopie.

Les photos d'arthroscopie ont été réalisées grâce à un arthroscope Karl Stortz, Vichy, France.

ABSTRACT

BARDET (J-F.), BUREAU (S.). — Fragmentation of the coronoid process in dogs. A case-control study of 83 elbows treated by shortening osteotomy of the proximal ulna (La fragmentation du processus coronoïde chez le chien. Étude rétrospective de 83 coudes traités par ostéotomie ulnaire proximale de raccourcissement).

Prat. Méd. Chin Anim. Comp., 1996,31 (5), pp. 451-463.

The fragmented coronoid process is a frequent developmental disease in large breeds of dogs such as Labradors, German shepherds and Rottweilers, which have a predisposition to it. The authors provide a summary of the anatomy, incidence, heritability, pathological anatomy and physiopathology, in addition to symptoms. Diagnosis is mostly based on case records, symptoms and radiographic findings. Body-section radiography, arthrography, scanning and arthroscopy may be used, should there be any cause for doubt. The treatment described in this article is medial arthrotomy of the elbow and a proximal ulnar osteotomy with dynamic shortening. The clinical results are based on 83 elbows and in 92,7 % of the cases thev are very good to excellent. Consequently this is the technique advocated when there is no arthroscopy at hand.

KEY WORDS : Coronoid process - Fragmentation - Ulnar osteotomy - Results.

RÉFÉRENCES

[1] OLSON (S.E.). — En ny typ av ambagled-dysplasi has hund. En premiminar rapport. Suensh Vet. Tidn., 1974. 5, 152-157.

[2] OLSON (S.E.). — Osteochondrosis. A growing problem to the dog breeders. Gains Progress, 1-11, 1976.

[3] DENNY (H.R.), GIBB (C.). — The surgical treatment of osteochondritis dissecans and ununited coronoïd process in the canine elbow. J. Amer. Anim. Pract., 1980. 21, 323-331.

[4] BERZON (J.L.), QUICK (C.B.). — Fragmented coronoïd process Anatomical. clinical and radiographical considerations with case analysis. J. Amer. Anim. Hosp. Assn., 1981. 16, 241-25 I.

[5] GRONDALEN (J.), GRONDALEN (T.). — Arthrosis of the elbow joint of young rapidly growing dogs. VA., arthro-anatomical investigation. Nord Vet. Med., 1981, 33, I-16.

[6] WIND (A.P.). — Incidence and radiographie appearance of fragmented coronoïd process. California Vet.. 1982, 6, 19-25.

[7] HENRY (W.B.). — Radiographie diagnosis and surgical management of fragmented coronoïd process in dogs. J. Amer. Vet. Med. Assn., 1984, 184, 799-805.

[8] HOPE (F.). PHILYSSON (J). — A genetic study of osteochondrosis dissecans in Swedish horse. Eci. Pract., 1985, 7, 7-15.

[9] WIND (A.P.). — Elbow incongruity and developpemental disease in the dog/Part I, J. Amer. Anim. Hosp. Assn., 1986. 22.711.

[10] VOORHOUT (G.), HAZEWINKEL (HAW.). — Radiographic evaluation of the canine elbow joint with special reference to the media! condyle and the medial coronoïd process. Vet. Radiol., 1987. 28. 158-165.

[11] GUTHRIE (S.). PIDDUCK (H.G.). — Heritability of elbow osteochon-drosis within a close populaiton of dogs. J. Small. Anim. Pract., 1990, 31, 93-96.

[12] STUDDERT (N.P.) et coll. — Clinical fractures and heritability of osteochondrosis of the elbow in the labrador retriver. J. Small. Anim. Pract.,1991. 32, 557-563.

[13] GROENDALEN (J.). — Occurrence and genetic aspects of elbow dysplasia. Proceedings IEWG, Constance. 1995, 12-17.

[14] HEDHAMMAR (A.), SWENSON (L.), AUDELL (L.). — Control of hip dysplasia and elbow dysplasia in Sweden. Proceedings IEWG, Constance. 1995, 48-50.

[15] LEWIS (D.D.) et coll. — Fragmented Media! Coronoïd process of the canine elbow. Camp. Cont. Educ. Pract. Vet., 1989, 11.703-715.

[16] SWENSON (L.). — Incidence - Heritability. Sex age factors on elbow arthrosis. Proceedings Elbow. Working group Vienna, Oct 1991.

[17]LOWRY (J.E.) et coll. — Radiographie anatomy and technique for arthrography of the cubital joint in clinically normal dogs. J. Amer. Vet. Med. Assn., 1993, 203. 72-77.

[18] CARPENTER (L.G.) et coll. — Comparison of radiologie imaging techniques for diagnosis of fragmented medial coronoïd process of the cubital joint in dogs. J. Amer. Vet. Med, Assn., 1993, 203. 78-83.

[19] VAN RYSSEN (B.). VAN BREE (H.), SIMOENS (P.). — Elbow arthroscopy in clinically normal dogs. Am. J. Vet. Res., 1993, 54, 191-199.

[20] POEHLING (Q.C.). ECLEMAN (E.F.). — Arthroscopy of the elbow. J. Banc Joint Surg., 1994, 76A, 1265-127.

[21] BARDET (J.F.). — La fragmentation du processus coronoïde chez le chien. 1" partie : Les éléments du diagnostic. Act. Vet, 1995, 1318, 25-30.

[22] BARDET (J.F.). — Traitement des processus coronoïdes fragmentés sous arthroscopie. 2' partie. Act. Vet.. 1995. 1319. 18-23.

[23] VAN RYSSEN (B.), VAN BREE (P.). — Proceedings First Inter-national Small Animal Arthroscopy Course, Tutlingen, June 1995.

[24] JARVINEN (M.) et coll. — Effect of anterior cruciate ligament recons-truction with patellar tendon or prosthetic ligament on the morphology of other ligaments of the knee joint. An experimental study in dogs. Clin. Orthop., 1995. 311, I 77- I 82.