Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

L'hypophysectommie pour venir à bout du Cushing hypophysaire

L'exérèse de la tumeur offre de meilleurs résultats que le Mitotane

Dans la majorité des cas, l'origine du syndrome de Cushing est une tumeur hypophysaire. Les traitements médicaux disponibles, souvent lourds, sont en outre à administrer pendant toute la vie de l'animal. La chirurgie (hypophysectomie transphénoïdale) offre en revanche une solution quasiment définitive, puisqu'elle est associée à un faible taux de récidive.

Le syndrome de Cushing est une dysendocrinie fréquente chez le chien. Secondaire à l'organisme, la maladie peut survenir spontanément ou être d'origine iatrogène. Dans 80 à 85% des cas d'apparition spontanée, il s'agit d'une atteinte de l'hypophyse. 85% des tumeurs hypophysaires sont des micro-adénomes (diamètre inférieur à 1 cm.). Lors de macro-adénome, des symptômes neurologiques peuvent être associés à la compression des structures avoisinantes. Dans les autres cas d'atteinte spontanée (environ 15 %), une tumeur surrénalienne en est la cause.

Quelle que soit l'origine de la maladie, les symptômes associés sont variés et beaucoup d'animaux n'en présentent que quelques-uns. En outre, les problèmes concomitants lies à l'immunodépression, aux dérèglements endocriniens ou à l'âge sont fréquents (infection urinaire, diabète secondaire, etc.). La confirmation de l'affection repose sur des tests endocriniens (stimulation l'ACTH ou test de freinage à la dexaméthasone à faible dose), En raison de sensibilité et de spécificité imparfaites, il convient d'établir une corrélation entre les résultats et l'état clinique de l'animal.

Origine hypophysaire, surrénalienne ?

La différenciation entre l'origine hypophysaire et surrénalienne de la maladie est réalisée grâce à la combinaison d'autres tests endocriniens (test de freinage à la dexaméthasone à forte dose, dosage de (l'ACTH endogène) et de l'imagerie médicale. L'échographie offre une bonne visualisation des glandes surrénales. Le scanner, plus précis, permet l'évaluation simultanée des surrénales et de l'hypophyse. Aucun test n'étant parfait et complet, la connaissance des avantages et des inconvénients de chacun permet de trouver la combinaison qui aura le plus de chances de fournir les informations recherchées.

L'identification de l'origine (surrénalienne ou hypophysaire) est fondamentale pour déterminer les options thérapeutiques et le pronostic. Si une intervention chirurgicale est envisagée, la localisation de la tumeur et un bilan d'extension sont incontournables.

D'origine hypophysaire, différents traitements médicaux sont disponibles. Le plus fréquemment utilisé fait appel au mitotane (op' DDD) qui, en détruisant chimiquement le cortex surrénalien, réduit la production de cortisol. Cependant, ce traitement nécessite la manipulation par le propriétaire d'une molécule dangereuse, pendant toute la vie de l'animal. Le dosage doit être adapté individuellement. Des effets secondaires (léthargie, inappétence, vomissements, déficits neurologiques) sont observés dans 25 à 30 % des cas et de nombreuses visites de suivi sont nécessaires pour évaluer l'effet du traitement. En outre, comme le mitotane n'a aucune action sur l'hypophyse, la tumeur peut continuer à croitre jusqu'à l'apparition de symptômes liés à la compression des structures avoisinantes.

D'autres traitements médicaux, à base de trilostane ou de sélégiline semblent prometteurs, mais sont encore en cours d'évaluation clinique. La sélégiline, par exemple, diminue la production d'ACTH hypophysaire, mais de manière inconstante.

Nécessité d'enlever toute l'hypophyse

Chez l'homme, le traitement de choix du syndrome de Cushing est l'hypophysectomie. Elle a été utilisée chez le chien dans cette indication dès 1968. Le but principal est l'excision de l'adénome hypophysaire. Cependant, comme le tissu tumoral est indissociable du tissu hypophysaire normal durant l'opération, l'ensemble de la glande est retiré. Seules les tumeurs dont le diamètre est inférieur à 12 mm peuvent être excisées. D'importantes structures vasculaires et nerveuses entourent l'hypophyse, notamment le cercle artériel cérébral et le sinus caverneux veineux. La position de la glande dans sa loge osseuse ventrale varie avec la conformation de I 'animal. Ainsi, le chirurgien ne peut pas se lier aux repères osseux de manière constantante. Cela explique la nécessité de réaliser des mesures préopératoires grâce au scanner (voir photo 1).

L'intervention chirurgicale est réalisée par voie orale, avec la gueule ouverte au maximum. La tête de jusqu'à ce que le palais dur soit proche de la verticale. Le palais mou est incisé en regard de la localisation de l'hypophyse. Après l'incision de la muqueuse, une fraise est utilisée pour forer l'os sphénoïde. Louverture de la dure-mère permet de visualiser la glande (voir photo 2) qui est disséquée et aspirée. La cavité formée dans l'os sphénoïde est ensuite comblée avec de la cire à os et les différentes muqueuses sont suturées.

Photo 1 - Reconstruction au scanner, en trois dimensions, du crâne permettant de visualiser la loge de l'l'hypophyse et la prise de mesures par rapport aux repères osseux externes.
Photo 2 - L'intervention est réalisée par voie orale. L'ouverture de la dure-mère permet de visualiser la glande qui est disséquée et aspirée.

Risque d'hypernatrémie postopératoire

Les soins qui suivent l'intervention sont importants. Suite à l'excision de l'hypophyse postérieure, la réserve d'hormone antidiurétique est supprimée. L'animal a alors des difficultés à concentrer son urine et à réguler son volume vasculaire en phase postopératoire immédiate. Les concentrations sériques électrolytiques sont à surveiller, car les hypernatrémies postopératoires sévères sont fréquentes. Une fluido-thérapie à base de liquide physiologique hyposodé (0,45% de NaCI et 2.5 % de dextrose) ainsi que l'administration d'une hormone antidiurétique de synthèse (desmopressine à raison d'une goutte dans le coin de l'œil, trois fois par jour) facilitent la régulation volumique de l'animal.

L'intervention étant réalisée dans un site non stérile (voie orale), des antibiotiques à large spectre sont à administrer. Un traitement analgésique postopératoire est aussi mis en œuvre. Comme l'organisme a perdu la capacité de sécréter les hormones ACTH et TSH, l'administration de thyroxine (0,022mg/kg, deux fois par jour per os) et de prednisone (0,25 mg/kg/j per os) est indispensable jusqu'à la fin de la vie de l'animal. Aucun autre complément hormonal n'est généralement nécessaire.

La plupart des chiens concentrent de nouveau leur urine dix jours après l'intervention. Un diabète insipide peut persister dans environ 27 % des cas (voir bibliographie 2), l'administration de desmopressine doit alors être poursuivie. Cependant, dans l'ensemble, les soins à long terme sont minimes.

Des suivis bisannuels sont indiqués pour détecter la récidive de signes cliniques. Des tests endocriniens (stimulation à l'ACTH) permettent d'évaluer la rémission de la maladie. En outre, l'animal hypophysectomisé ne peut plus se reproduire.

80% de rémission après un à trois ans

Selon une étude (voir bibliographie 4) de suivi à long terme de cinquante-deux chiens ayant subi une hypophysectomie, 80% présentent une rémission de la maladie à brève échéance. Chez 11% d'entre eux une récidive est observée à plus que temporaire. Un traitement complémentaire au mitotane est donc nécessaire pour ces chiens-là.

Avec l'opération, la survie à courte échéance est similaire à celle obtenue dans le cadre du traitement au mitotane, mais le taux de récidive est inférieur. Les résultats après un à trois ans semblent en outre meilleurs qu'avec cette molécule.

L'hypophysectomie est une intervention chirurgicale délicate. Avec l'expérience, elle devient une option thérapeutique sûre qui, dans la majorité des cas, offre la guérison d'une affection débilitante potentiellement mortelle.

Fabrice Bernard • Jean- François Bardet • Carlos da Silva

Bibliographie

1. T.W. Axlund, EN, Behrend, J.T. Winkler : "Surgical treatment of canine hyperadrenocorticism" Compend. Contin. Educ. Pract Vet., 2003, vol. 25, n°5, pp. 334-346.

2. W, Bordeau : "L'op'ODD est privilégié lors d'hypercorticisme canin : en cas d'origine hypophysaire, son traitement chirurgical est une nouveauté", La Semaine Vétérinaire, 2002, n° 1059, p. 14.

3. E-C. Feldman Hyperadrenocorticism, in EC. Feldman, S.J. Ettinger (eds) : Texbook of Veterinary Internal Medecine, 2000, ed. 5. Philadelphia, WB Saunders, pp. 1460-1468.

4. B.P. Meij, G Voorhout et coll : "Results of transphenoidal hypophysectormy in 52 dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism" Vet. Surg. 1998, vol 27, n° 3, pp. 246-261.

5. R.H., van der Vlugt-Meijer, B.P. Meij et coll. : "Dynamic computed tomography of the pituitary gland in dogs with pituiry-dependent hyperadrenocorticism" J. Vet. Intern. Med., 2003, vol. 17, N° 6, pp. 773-780.