Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Lambeaux pénninsulaires en chirurgie reconstructrice cutanée

Utilisés depuis les années 80 chez l'animal, les lambeaux péninsulaires dits "à modèle axial" jouent un rôle prépondérant en médecine vétérinaire. Ils représentent le plus grand progrès en chirurgie cutanée de ces dix dernières années.

Résumé / Summary
• Les lambeaux axiaux péninsulaires sont des lambeaux pédiculés qui incorporent dans leur base une artère et une veine cutanées directes. Les lambeaux cutanés péninsulaires ont ainsi une meilleure circulation que les lambeaux pédiculés, dont la vascularisation est assurée uniquement par le plexus subdermique. Il en résulte que les lambeaux péninsulaires de grandes tailles ont la capacité d'être transférés en un temps unique pour couvrir des pertes de substance importantes.
Mots-clés : chien, chat, chirurgie, peau, lambeaux axiaux.

• Axial pattern flaps are pedicle grafts that incorporate a direct cutaneous artery and vein in their base. Axial pattern flaps have better circulation compared with pedicle grafts, whose circulation is derived from the subdermal plexus alone (subdermal plexus flaps). As a result, axial pattern flaps of considerable dimension have the potential for single-stage development and transfer to cover large cuta-neous defects.
Key words : dog, cat. surgery, skin, axial patterns Élaps.

Chez l'homme, l'immobilité de la peau limite l'emploi des lambeaux cutanés. La chirurgie reconstructrice a alors recours à des greffes libres, qui nécessitent la suture d'un lit donneur.

A l'inverse, chez le chien et le chat, le caractère élastique et lâche de la peau des régions de la tête, du cou et du tronc permet de mobiliser de très grandes surfaces et de fermer des plaies de grande taille. Fruits du travail de recherche du docteur Pavletic, les lambeaux axiaux péninsulaires permettent le comblement des pertes de substance cutanée majeures en une seule intervention chirurgicale.

Définitions

Une greffe pédiculée est un lambeau de tissu sous-cutané conservant ses attaches vasculaires. Déplacé d'un endroit du corps à un autre, il reste solidaire de la peau par sa base, dont la vascularisation intacte assure la survie du lambeau.

Chez le chien et le chat, la plupart des lambeaux pédiculés sont utilisés sans artère et veine cutanée directes. La survie des lambeaux dépend des plexus profonds et subdermiques de la base du pédicule. On parle alors de lambeaux subdermiques. Leur alimentation est assurée par les branches terminales des artères cutanées directes, associées aux muscles peauciers.

Une greffe pédiculée incorporant une artère cutanée directe et une veine est appelée lambeau péninsulaire ou lambeau à modèle axial (greffe pédiculée artérielle) (figure 1). Cette vascularisation permet la survie d'un lambeau cutané dont la surface peut dépasser de 50 % celle du lambeau classique basé sur la circulation du plexus subdermique.

Le lambeau artériel insulaire est une variation du lambeau à modèle axial. Ce lambeau est identique au lambeau péninsulaire, mais la base est séparée de son attache. Le lambeau n'est plus relié à son point d'origine que par la circulation artérielle et veineuse entourant l'artère cutanée directe. En raison de la rareté de leur indication, ces lambeaux ne sont pas décrits.

Six lambeaux péninsulaires sont classiquement utilisés chez le chien et le chat. Ils sont basés sur les artères cutanées directes suivantes l'artère omo-cerviale, l'artère thoraco-dorsale, l'artère brachiale superficielle, l'artère épigastrique superficielle caudale, l'artère circonflexe iliaque profonde et l'artère géniculaire (figure 2).

Figure 1. Lambeau péninsulaire (greffe pédiculée artérielle) chez le chien et le chat. Un lambeau créé sur un vaisseau cutané direct a une vascularisation intacte, permettant le déplacement d'une très grande surface cutanée sans nécrose.
Figure 2. Quatre artères cutanées directes apparaissent ainsi que leurs points de repères anatomiques.

Lambeau omo-cervical

Indications et repères

Le lambeau omo-cervical est utilisé pour la reconstruction des pertes de substances faciale, auriculaire, cervicale et axillaire, ainsi que pour la reconstruction de pertes de substance situées au-dessus de l'épaule. Ce lambeau a aussi été utilisé pour la reconstruction de l'cesophage cervical [6].

Les repères du lambeau omo-cervical sont l'épine de la scapula, son rebord crânial, l'articulation scapulo-humérale et l'extrémité supérieure dorsale de la scapula. La branche cutanée cervicale de l'artère omo-cervicale prend son origine au niveau du ganglion préscapulaire localisé en avant de la scapula, à. mi-distance entre l'articulation scapulo-humérale et l'extrémité dorsale de la scapula [7].

Réalisation

L'animal anesthésié est placé en décubitus latéral. La tonte intéresse toute l'encolure, la face latérale de l'extrémité proximale du membre et du thorax. Une ligne est dessinée sur l'épine de la scapula, marquant le rebord caudal du lambeau. La dépression crâniale située en avant de l'épaule est palpée. Elle délimite l'émergence de la branche cervicale superficielle de l'artère omo-cervicale au niveau du ganglion préscapulaire. Une incision crâniale est dessinée sur la peau parallèlement à la ligne d'incision caudale, à une distance égale à celle comprise entre la dépression crâniale de l'épaule (ganglions lymphatiques préscapulaires) et la ligne d'incision caudale (figure 3). Les tracés d'incision crânial et caudal se poursuivent, de manière parallèle et symétriquement au premier côté, jusque sur la face latérale du membre controlatéral, en passant sur l'encolure de l'animal. Une incision transversale rejoint alors l'extrémité de l'incision crâniale à celle de l'incision caudale située du même côté. Le lambeau est élevé sous le muscle cutané, en évitant tout traumatisme des vaisseaux cutanés directs.

Figure 3. Lignes de référence pour les lambeaux omocervical, thoracodorsal, iliaque circonflexe profond et épigastrique superficiel caudal.

Lambeau brachial superficiel

Indications et repères

Le lambeau brachial superficiel est utilisé dans le recouvrement des pertes de substance majeures intéressant l'avant-bras et le coude [1] (figure 4). Il est dessiné autour de l'artère brachiale superficielle qui trouve son origine au niveau de l'artère brachiale, 3 cm. au-dessus de la partie crâniale du coude. Une branche cutanée de ce vaisseau vascularise la partie crânio-médiale de l'avant-bras. Cette petite artère cutanée directe se développe médialement par rapport à la veine céphalique. La base du lambeau est centrée sur le creux du coude (figure 5). Les incisions cutanées médiales et latérales sont parallèles au fût huméral. La limite supérieure correspond à la pointe du grand tubercule.

Figure 4. Artères du membre proximal droit en vue médiale.
A = Axillaire,
B = subscapulaire,
C humérale circonflexe proximale,
D = brachiale,
E = superficiel brachial,
F = transverse cubitale.
Figure 5.
A : limite du lambeau brachial superficiel ;
B : dissection du lambeau ;
C : suture du lit donneur et rotation du lambeau dans le lit receveur.

Réalisation

L'animal est positionné en décubitus dorsal et le membre préparé aseptiquement. Les incisions chirurgicales suivent les limites du lambeau décrites ci-dessus. Une attention particulière est portée à la préservation de l'artère brachiale superficielle, qui est un vaisseau fragile. Le lambeau est élevé depuis l'extrémité de l'humérus proximal jusqu'à sa base, Le plexus subdermique, ainsi que la vascularisation brachiale superficielle et la veine céphalique adjacente sont protégés.

Le lambeau est ensuite retourné latéralement au-dessus de la perte de substance de l'avant-bras. Il est suturé aux limites du lit donneur à l'aide de points simples. Ce type de lambeau permet de couvrir les pertes de substance jusqu'à la partie supérieure du carpe. Les photos 1 à 4 illustrent le cas d'un Boxer mâle de six mois présentant une fracture ouverte de stade 3 du radius-cubitus. Le traitement par fixateurs externes a permis la guérison de la fracture sous-jacente.

La vue latérale de l'extrémité carpienne distale de l'antérieur droit montre la plaie persistante sur la surface dorsale, radiale et carpienne distale droite (photo 1). La vue crâniale de l'antérieur droit montre les limites (photo 2) du lambeau basé sur l'artère brachiale superficielle et la plaie intéressant la partie radio-cubitale distale. La perte de substance proximale est suturée par des points simples et le lambeau est appliqué sur la face dorsale radio-cubitale et carpienne distale.

Photo 1. Vue latérale de la plaie radiocarpienne droite faisant suite à une fracture ouverte radio-cubitale du troisième- degré. Noter la qualité du tissu de granulation.
Photo 2. Vue crâniale per-opératoire de l'intérieur droit délimitant le lambeau brachial superficiel proximal et la plaie caudio-cubitale distale et carpienne.

La plaie carpienne distale ne peut être recouverte entièrement par le lambeau sans risque de nécrose (photo 3). Une greffe en pastille est alors appliquée. Une vue dorsale radio-cubitale distale et carpienne permet de juger de la guérison du lambeau brachial superficiel Je la prise des greffes en pastilles complétant l'épidermisation de la plaie distale (photo 4).

Photo 3. Le lambeau brachial superficiel est retourné et suturé distalement, recouvrant la quasi-totalité de la plaie. Une greffe en pastille complémentaire sera nécessaire en région carpienne distale.
Photo 4. Vue de l'extrémité distale de l'antérieur droit 21 jours après l'intervention. Le lambeau brachial superficiel a cicatrisé. La greffe en pastille complète la cicatrisation par deuxième intention avec épithélialisation.

Lambeau thoraco-dorsal

Indications et repères

Le lambeau thoraco-dorsal est basé sur la branche cutanée de l'artère thoraco-dorsale et des veines associées (figure 2). Cette artère cutanée, de taille modérée, a son origine en arrière du creux de l'épaule au niveau de l'extrémité inférieure de l'acromion. Elle arborisé la peau en direction dorsale derrière la scapula, ainsi que la région du garrot et la partie caudale de la scapula du membre controlatéral. Les lambeaux thoraco-dorsaux peuvent être d'une surface considérable, ce qui permet la couverture des pertes de substance intéressant l'épaule, le bras, le coude, la région axillaire et le thorax.

Réalisation

L'animal est maintenu en décubitus latéral. L'incision crâniale correspond à l'épine acromiale du membre intéressé et rejoint l'épine acromiale du membre contro-latéral. L'incision caudale est parallèle à la première, à une distance égale à celle comprise entre l'incision crâniale et le rebord caudal de la scapula.

A ce stade, deux types de lambeaux peuvent être créés :

- l'un, classique, est prolongé selon les mêmes repères en arrière de la scapula du membre contro-latéral, avec une position limite correspondant à l'épaule du membre contro-latéral ;

- l'autre, plus court, peut être développé suivant les nécessités et l'importance de la perte de substance à couvrir.

Une configuration en L peut aussi être créée (figure 3). Le lambeau est tunnelisé partiellement jusqu'à la perte de substance et son extrémité est ensuite suturée aux bords de la plaie.

Notre deuxième exemple est celui d'un Griffon Korthal présenté pour une fracture ouverte du coude du troisième degré, avec perte de substance considérable intéressant le tiers distal de l'humérus, la partie dorsale du coude et sa face latérale, ainsi que la moitié proximale radio-cubitale.

Cette plaie est traitée plusieurs jours à ciel ouvert à l'aide de compresses stériles, jusqu'à l'apparition du tissu de granulation (photo 5). Un lambeau basé sur l'artère thoraco-dorsale est alors détaché et retourné distalement (photo 6). La souplesse de la peau, sur la partie latérale et dorsale du thorax, permet d'effectuer une suture bord à bord de la perte de substance créée par le prélèvement du lambeau thoracodorsal (photo 7). Ce lambeau est insuffisant pour couvrir la partie distale de la plaie en partie radio-cubitale distale. Une greffe de peau d'épaisseur totale est appliquée sur la perte de substance. La vue latérale du coude et de la partie proximale du radius-cubitus montre la plaie guérie après six semaines (photo 8).

Photo 5. Vue cranio-latérale de l'antérieur gauche chez une Griffon Kortal âgée de cinq mois et demi. La perte de substance n'est pas comblée immédiatement du fait de la contamination présumée.
Photo 6. Vue per-opératoire montrant la plaie recouverte d'un tissu de granulation jeune cinq jours après le parage chirurgical et le traitement de la fracture supracondylaire humérale gauche. Noter les limites du lambeau thoraco-dorsal.
Photo 7. Vue post-opératoire immédiate après fermeture et suture des lits donneur et receveur. Noter la greffe de peau totale complétant le lambeau. Le développement d'un lambeau thoraco-dorsal en L aurait évité la greffe de peau totale.
Photo 8. Vue du membre six semaines après l'intervention. Le lambeau thoraco-dorsal a une pilosité abondante. La greffe de peau totale est glabre.

Lambeau épigastrique caudal superficiel

Indications et repères

Le lambeau épigastrique caudal superficiel s'organise autour de l'artère cutanée directe épigastrique superficielle caudale. Cette artère est la source artérielle principale des glandes mammaires III, IV et V. L'artère épigastrique superficielle crâniale et sa veine s'anastomosent en général avec l'artère épigastrique superficielle crâniale au niveau des glandes II et III.

Le lambeau épigastrique superficiel caudal est un lambeau permettant la couverture de très larges pertes de substance cutanée de l'abdomen caudal, du flanc, de la région inguinale, du prépuce, du périnée, de la cuisse et du membre postérieur.

Le lambeau comprend les trois ou quatre glandes mammaires caudales et toute la peau vascularisée par les vaisseaux épigastriques superficiels prenant naissance au niveau de l'anneau inguinal. Les chiens de races chondrodystrophiques dont les pattes sont relativement courtes permettent au chirurgien de développer des lambeaux de taille suffisamment grande pour couvrir l'extrémité du membre. Toutefois, il est important de rappeler que les glandes mammaires restent fonctionnelles et se retrouveront en position anormale chez la chienne et la chatte. L'ovariohystérectomie peut être conseillée lors de l'intervention.

Les limites du lambeau sont pour l'incision médiale la ligne abdominale sagittale (figure 6). Chez le mâle, la base du prépuce est inclue dans l'incision afin de conserver la vascularisation épigastrique adjacente. L'incision latérale est parallèle à l'incision médiale à une distance égale des mamelles par rapport à l'incision médiale. La longueur du lambeau est variable et peut inclure les quatre glandes mammaires caudales.

Figure 6. Schéma de lambeau épigastrique superficiel caudal transféré sur la face médiale de la cuisse gauche. Le lambeau est retourné de 180 degrés.

Réalisation

L'animal est placé en décubitus dorsal. Le lambeau est disséqué en-dessous des glandes mammaires et au niveau de l'aponévrose recouvrant le muscle oblique abdominal externe, depuis la partie crâniale jusqu'en direction caudale. L'artère épigastrique superficielle crâniale est identifiée et protégée Le lambeau est retourné et suturé aux rebords de la plaie.

Un lambeau épigastrique superficiel crânial peut être créé à partir de l'artère et de la veine correspondantes.

Lambeau circonflexe iliaque profond

Indications et repères

L'artère circonflexe iliaque profonde sort de la paroi abdominale, crânio-ventralement par rapport à l'aile de l'ilium. Elle se divise en une branche dorsale et une branche ventrale. Chaque branche peut être le support d'un lambeau à modèle axial. La branche dorsale courte a de plus grandes applications pour le traitement de perte de substance du flanc ipsilatéral, la région lombaire latérale, le thorax caudal, la face latérale de la cuisse et la face latérale du bassin. La branche ventrale s'étend sur le flanc et la partie cranio-latérale de la cuisse. L'emploi de ce lambeau est le plus utile pour la création d'un lambeau insulaire permettant la fermeture des pertes de substance majeure recouvrant le sacrum et la face latérale du bassin.

Réalisation

Les limites de l'incision du lambeau basé sur la branche dorsale de l'artère circonflexe lape profonde sont pour l'incision caudale le corps de l'ilium et pour l'incision crâniale, le rebord crânial de l'aile de l'ilium, les deux incisions étant parallèles. Le lambeau peut s'étendre par dessus la croupe, sur le côté contro-latéral jusqu'au pli du flanc.

Les limites du lambeau basé sur la branche ventrale d l'artère circonflexe iliaque profonde sont pour l'incision caudale une ligne localisée au niveau du grand trochanter (figure 3) et pour l'incision crâniale, une ligne passant par le rebord crânial de l'aile de l'ilium.

Le lambeau peut être étendu distalement jusque au-dessus de la rotule. Lors de l'intervention, l'animal est placé en décubitus latéral. Le membre est élevé et préparé aseptiquement. Les lignes d'incision suivent les repères désignés pour le lambeau dorsal au niveau de la ligne sagittale dorsale de la croupe.

Lambeau géniculaire

Indications et repères

Le lambeau géniculaire est basé sur la branche géniculaire courte de l'artère saphène et de la veine saphène médiale.

L'artère géniculaire s'étend crânialement au-dessus de l'aspect médial du grasset et se termine sur la surface craniolatérale de la cuisse. L'artère géniculaire, comme l'artère brachiale superficielle, est un petit vaisseau capable de supporter une circulation sur une surface cutanée importante.

Le lambeau géniculaire peut être utilisé pour le comblement des pertes de substance de la surface latérale et médiale du tibia. Il peut être étendu distalement au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, suivant la configuration de l'animal.

Réalisation

Le lambeau est délimité distalement par sa base. caractérisée par deux points, dont l'un est à 1 cm au-dessus de la rotule et l'autre à 1.5 cm latéralement, au-dessous de la tubérosité tibiale. Le lambeau s'étend dorsalement, parallèle au fat fémoral.

Il se termine proximalement à la base du grand tro-chanter (figure 7).

Figure 7. Points de repère du lambeau géniculaire. La base est marquée par une ligne commençant proximalement 1.0 cm au-dessus de la rotule et s'étendant distalement à t.S cm en-dessous de la tubérosité tibiale. Le lambeau est développé proximalement de part et d'autre du fût fémoral jusque en-dessous du grand trochanter.

Le dernier exemple est celui d'un Braque Allemand mâle de Il ans, présenté pour une arthrite septique d'origine hématogène, avec sphacélisa-tion de la peau en regard de la région tibiale, crâniale, médiale et caudale (photo 9). Un lambeau géniculaire est développé sur la face latérale de la cuisse droite (photo 10), Le lambeau est retourné à 1800 (photo 11) et suturé sur la face crâniale et médiale du tibia. La plaie très étendue n'est pas recouverte entièrement, mais la fermeture est possible grâce à la cicatrisation par deuxième intention. La perte de substance sur la face latérale du membre fait l'objet d'une suture immédiate (photos 12 et 13). Le résultat postopératoire permet de constater une cicatrisation totale, douze semaines après l'intervention (photos 14 et 15).

Photo 9. Vue médiale de la plaie en regard du tibia droit chez un Braque Allemand de 11 ans.
Photo 10. Limites du lambeau géniculaire sur la face latérale de la cuisse droite.
Photo 11. Le lambeau géniculaire est retourné à 180°. Il recouvre la perte de substance en partie cranio-médiale du tibia. Les parties non recouvertes guériront par deuxième intention.
Photo 12. Vue latérale de la cuisse droite après sutures primaires du lit donneur.
Photo 13. Vue postopératoire après suture du lambeau géniculaire.
Photo 14. Vue latérale douze semaines après l'intervention du membre.
Photo 15. Vue médiale au membre après douze semaines.

Conclusion

L'utilisation des lambeaux pédiculés artériels péninsulaires ou insulaires constitue un progrès majeur en chirurgie plastique reconstructrice chez les carnivores. Ces lambeaux permettent le transfert en une seule étape d'une surface cutanée de très grande dimension, recouvrant des pertes de substances majeures survenues à la suite de traumatismes ou de l'excision de tumeurs volumineuses.

En raison de leur longueur, ces lambeaux sont aussi utilisables dans le traitement des plaies des extrémités jusqu'au niveau du carpe et du tarse. Les plaies intéressant le tarse peuvent même être recouvertes du lambeau saphène [1]. Les lambeaux peuvent être complétés par d'autres techniques de chirurgie plastique telles que les greffes, afin d'obtenir une guérison cutanée rapide, évitant ainsi les temps de guérison prolongée associée à la cicatrisation par deuxième intention.

Références

1 - HENNY LHS, PAVLETIC MM. Axial pattern flap based the superficial brachial artery in the dog. Vet Surg 1988;17:311-317.

2 - KOSTOLISH M, PAVLETIC MM. Axial pattern flap based on the genicular branch of the saphenous artery in the dog. Vet Surg 1987;16:217-221.

3 - PAVLETIC MM, Vascular supply to the skin of the dog. A review. Vet Surg 1980;9:77-81.

4 - PAVLETIC MM, McINTIRE D. Phycomycosis of the axilla and inner brachium in a dog: Surgical excision and reconstruction with a thoraco-dorsal pattern flap. J Am Med Assoc 1982;180:1197-1201.

5 - PAVLETIC MM. Caudal superficial epigastric arterial pedicle grafts in the dog. Vet Surg 1980;9:103-107.

6 - PAVLETIC MM. Reconstructive eosophageal surgery in the dog: A litterature review and case report presentation. J Am Anim Hosp Assoc 198117:435-442.

7 - PAVLETIC MM. Canine axial pattern flaps, using the omocervical, thoracodorsal and deep circonflex iliac cutaneous arteries. Am j Vet Res 1981;42 :391-406.

8 - PAVLETIC MM. Combined closure techniques for a 8 large skin defect in a cat Feline Pract 1982;1 :16-19.

9 - PAVLETIC MM, WALTERS J, HENRY RW. et al. Reverse saphenous conduit flap in the dog. J Am Vet Med Assoc 1982;182:380385.

10 - PAVLETIC MM, PEYTON LC. Plastic reconstructrive surgery in the dog and cat. In Bojrab J (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery. IV Philadelphia, Lea - Febiger,1983 ; 424-439.

11 - PAVLETIC MM. Pedicle grafts. In Slatter D (ed): Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia WB Saunders, 1985,458-486.

12 - PAVLETIC MM. Surgery of the skin and management of wounds. In Sherding R (ed): The Cat Disease and Clinical Management. New York, Churchill Livingstone, 1989,1601-1629.

13. PAVLETIC MM. Axial pattern flaps in Small animal practice. Vet Clin 1990;20:105-125.