f Les maladies de l'épaule chez le chien et le chat - Article JF Bardet

Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Les maladies de l'épaule chez le chien et le chat :
Étude rétrospective de 170 cas chez 157 chiens et 1 chat

Résumé : Dans le passé, les maladies de l'épaule se limitaient, pour les affections non-fracturaires, aux ténosynovites du tendon du biceps, à l'arthrose et aux luxations. L'étude rétrospective de 170 affections de l'épaule permet de différencier les maladies intra-articulaires des maladies péri-articulaires et loco-régionales. Parmi les maladies intra-articulaires, l'instabilité de l'épaule est l'affection la plus courante. Elle intéresse les chiens adultes de toutes races. La deuxième affection la plus fréquemment rencontrée est l'ostéochondrite disséquante de l'épaule observée principalement chez les chiens de grande taille en croissance. La troisième maladie est celle du tendon du biceps. Les autres lésions sont beaucoup plus occasionnelles. L'auteur présente une description de chaque maladie de l'épaule et les moyens de les reconnaître.

Les douleurs de l'épaule sont une des causes les plus communes de boiterie chez l'animal de compagnie. Par le passé, la localisation de la douleur à épaule conduisait rarement à un diagnostic étiologique précis. Du fait de l'absence de moyens diagnostics suffisamment précis et en l'absence de signes cliniques objectifs, il était difficile de préciser l'origine de symptômes.

De nombreux cas étaient traités de façon symptomatique à l'aide d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou non-stéroïdiens, soit pour de l'arthrose, soit pour une ténosynovite du tendon du biceps. La ténosynovite chronique était considérée comme la maladie la plus courante chez le chien [1,2]. Les autres maladies chroniques de l'épaule chez le chien rencontrées occasionnellement étaient les luxations médiales, latérales ou cranio-caudales de l'épaule [1], les calcifications du tendon du muscle sus-épineux [3], la tendinopathie calcifiante du tendon du biceps [4], la luxation médiale du tendon du biceps chez le chien de course [5], la contracture du muscle sous-épineux [1], l'arthrose et l'ostéochondrite disséquante de la tête humérale. La précision du diagnostic étiologique reposait sur l'anamnèse, l'examen clinique, la radiographie avec ou sans arthrographie et en dernier recours, l'arthrotomie exploratoire de l'épaule.

Le but de cet article est de décrire brièvement l'anatomie chirurgicale et la biomécanique de l'épaule, d'envisager les stratégies diagnostiques et thérapeutiques des affections chroniques de l'épaule et de présenter les résultats d'une étude rétrospective étayée par toutes les arthroscopies réalisées dans le cadre de notre activité.

1. ANATOMIE ET BIOMÉCANIQUE DE L'ÉPAULE

L'articulation gléno-humérale est dessinée pour la mobilité. La large tête sphérique de l'humérus s'articule avec la cavité articulaire glénoïde qui apparaît petite et relativement aplatie ; la surface du cartilage articulaire de la glénoïde ne représente qu'un tiers de celle de l'humérus. La cavité articulaire glénoïde ne recouvre donc qu'une portion seulement de la tête humérale. Il a été suggéré que la stabilité de l'articulation gléno-humérale résultait de plusieurs mécanismes hiérarchisés parmi lesquels ceux qui ne demandent pas la mise en oeuvre d'énergie musculaire (les mécanismes passifs) et ceux qui en ont besoin (mécanismes actifs). L'articulation de l'épaule est capable de mouvements dans toutes les directions, mais, chez le chien, les mouvements principaux sont la flexion et l'extension. Il s'agit en fait de l'articulation la plus mobile du corps.

1.1. LES MÉCANISMES PASSIFS

L'activité musculaire n'est pas nécessaire à la cohésion et au maintien de la stabilité de l'épaule contrairement à ce qui était cru dans le passé. L'épaule intacte d'un spécimen anatomique frais est extrêmement stable. Les mécanismes passifs de l'articulation gléno-humérale comprennent les ligaments et les structures capsulaires, la conformité articulaire, le labrum, le fibro-cartilage glénoïde, la faible quantité de volume articulaire et les mécanismes d'adhérences et de cohésion [6,7].

1.2. LES MÉCANISMES ACTIFS [8]

La stabilité dynamique gléno-humérale est engendrée par le tendon du biceps et les muscles de la coiffe des rotateurs comprenant le muscle sub-scapulaire, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond. La coiffe des muscles rotateurs a plusieurs fonctions stabilisatrices. Tout d'abord, du fait de la fusion de ces muscles et de leurs tendons avec la capsule articulaire de l'épaule et des ligaments gléno-huméraux, la contraction sélective des muscles de la coiffe des rotateurs peut engendrer une dynamisation des ligaments répondant à l'excès de stress appliqué sur l'articulation. Deuxièmement, en se contractant ensemble, ces muscles engrainent la tête de l'humérus convexe dans la cavité glénoïde concave la stabilisant pendant la marche. Troisièmement, la contraction sélective de certains muscles de la coiffe des rotateurs, engendre une résistance aux forces de déplacements, associée au stress dans des positions très particulières.

2. STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES

Le clinicien doit différencier les boiteries de l'épaule provenant d'une affection de l'épaule de celles secondaires à un report biomécanique sur les antérieurs ou à un conflit biomécanique avec une autre source. Du fait de son rôle comme le lien principal entre le tronc et l'extrémité crâniale et la proximité des structures neuro-vasculaires majeures, l'épaule est souvent le siège d'une manifestation précoce de douleurs d'ordre systémique. L'amélioration des techniques diagnostiques comme l'analyse du liquide synovial, l'électromyographie, la vitesse de conduction nerveuse, l'arthroscopie et le scanner ont facilité le diagnostic précoce des affections de l'épaule. Ces techniques ont par ailleurs amélioré la compréhension des affections de l'épaule et les affections associées. Les maladies associées aux douleurs de l'épaule sont artificiellement divisées en affections intéressant les structures péri-articulaires, les désordres de l'articulation gléno-humérale et les affections loco-régionales (tableau n° l. Le choix d'un test diagnostic spécifique doit être réalisé après la prise des commémoratifs et les examens cliniques orthopédique et neurologique du patient [9]. Les commémoratifs et l'examen orthopédique sont les critères les plus importants dans l'établissement d'un diagnostic des douleurs de l'épaule. Les radiographies restent le premier test utilisé dans la détection des affections de l'épaule. Malheureusement, il s'agit d'un examen beaucoup moins sensible que des tests beaucoup plus sophistiqués, mais il permet d'identifier les changements arthrosiques de l'articulation, la présence de tumeurs, de fractures, de luxation totale et de lésions d'ostéochondrite disséquante. Lorsqu'il existe une lésion intra-articulaire ou lorsque celle-ci est suspectée, l'arthroscopie est la technique de référence car elle permet de confirmer et de traiter un grand nombre de pathologies intra-articulaires. Le scanner, l'1RM et l'échographie sont très souvent utilisés en médecine humaine, mais sont difficilement accessibles, la plupart du temps, en médecine vétérinaire. Lorsqu'il n'existe pas de lésions articulaires évidentes, d'autres examens sont conseillés tels que l'analyse du liquide synovial, l'électromyographie, la vitesse de conduction nerveuse et dans certains cas la myélographie ; ces examens permettent de différencier les lésions articulaires d'autres sources de douleurs telles que les lésions et les douleurs d'origine neurogène. Un algorithme des différentes affections de l'épaule trouvées en fonction des différents diagnostics facilite la démarche du clinicien [9] (tableau n° 2).

Tableau n° 1: Causes communes des boiteries de l'épaule.
Tableau n° 2 : Les boiteries de l'épaule : stratégies diagnostiques et thérapeutiques.

3. MATÉRIEL ET MÉTHODES

170 épaules sont examinées chez 157 chiens et 1 chat secondairement à une boiterie chronique de l'un des antérieurs. Les commémoratifs comprenant l'âge du patient. le sexe, la race, le poids, la durée des symptômes. la progression des symptômes, l'activité de l'animal, le traitement médical antérieur, l'influence de l'activité et le traitement mis en oeuvre sont soigneusement consignés.

Quand la cause de la boiterie est localisée à l'épaule, l'examen orthopédique comprend la recherche de la douleur à l'hyper-extension, le test du tendon du biceps (membre appliqué le long du corps) [6] et la recherche d'instabilité par la mise en évidence d'un signe du tiroir médiolatéral ou cranio-caudal [5,6]. Chaque animal est ensuite anesthésié et le même examen orthopédique répété. Des radiographies médio-latérale, cranio-caudale et médio-latérale en position forcée sont prises sur chaque épaule. L'arthrose pré-opératoire est classée comme absente, légère (ostéophyte de moins de 2 mm), modérée (2 à 4 mm) et sévère (ostéophyte de plus de 4 mm). Après l'examen orthopédique, les articulations de l'épaule douloureuses subissent un examen arthroscopique pré-opératoire. La technique de l'arthroscopie de l'épaule a déjà été décrite en détail [10,11,12].

4. RÉSULTATS

4.1. ÉTUDE CLINIQUE

La moyenne d'âge des chiens de notre étude (105 mâles, 53 femelles) est de 4 ans et 3 mois ; le plus jeune ayant 4 mois et le plus âgé 13 ans. Parmi les 46 races observées, il y a 19 Labradors, 13 Boxers. 1 I Caniches, 9 Bergers Allemands, 8 Rottweilers, 7 Golden Retrievers, 7 Setters, 7 Epagneuls Bretons, 6 Terre-Neuves. Parmi les 170 épaules, il y a 80 épaules droites, 68 gauches et 11 chiens ont les deux épaules atteintes. Tous les animaux présentant une douleur de l'épaule ont fait l'objet d'une arthroscopie. Le diagnostic final suite à l'examen arthroscopique des 170 épaules est résumé dans le tableau n° 3. Lorsque l'arthroscopie de l'épaule est normale, la mise en oeuvre des autres examens permet dans la plupart des cas de diagnostiquer la cause de la boiterie (tableau n° 4).

Tableau n° 3 : Résultats de 170 arthroscopies de l'épaule.
Tableau n° 4 : Diagnostics définitifs correspondant aux 24 arthroscopies normales de l'épaule.

4.2. ÉTUDE SPÉCIALE: DÉSORDRES GLÉNO-HUMÉRAUX

Parmi les désordres de l'articulation gléno-humérale, trois maladies prédominent, à savoir l'instabilité de l'épaule (70 patients - 41 % des cas) ; l'ostéochondrite disséquante de la tête humérale (53 cas - 31 %) et les ruptures du tendon du biceps (12 cas - 7 %). Les autres affections sont occasionnelles, mais seront envisagées aussi séparément.

4.2.1. INSTABILITÉ DE L'ÉPAULE (tableau n° 5)

L'instabilité de l'épaule sans luxation était une affection connue, mais qui restait anecdotique dans le passé [1,7,13]. Depuis quelques années, l'avènement de l'arthroscopie a permis d'objectiver beaucoup plus facilement les signes de l'instabilité de l'épaule [6]. Dans notre étude, l'instabilité de l'épaule apparaît comme la maladie de l'épaule la plus commune chez le chien (70 patients - 41 % des cas). Les symptômes de l'instabilité sont caractérisés par une boiterie chronique d'un antérieur, qui peut être permanente ou intermittente. La plupart des animaux sont présentés avec une boiterie variant de quelques semaines à quelques années. Avec la chronicité, s'installe une atrophie des muscles de l'épaule. Dans certains cas, la boiterie peut être sans appui, les animaux se plaignant spontanément. D'autres sont présentés pour des hernies discales cervicales. Dans tous les cas. l'examen clinique et orthopédique montrent une douleur à l'hyperextention de l'épaule, ainsi qu'un test du tendon du biceps positif dans 85 % des cas [6]. L'instabilité de l'épaule est caractérisée par un signe du tiroir médio-latéral ou crânio-caudal. La direction de l'instabilité est difficile à préciser ; cependant elle est souvent mise en évidence par comparaison avec l'épaule controlatérale. L'étude radiographique des épaules sur les vues crânio-caudales et médio-latérales démontre la présence d'une arthrose dans 57 % des cas [6]. La gravité de l'arthrose est souvent en corrélation avec la durée de l'évolution de l'instabilité.

Tableau n° 5 : Classification des instabilités de l'épaule.

Le diagnostic d'instabilité de l'épaule repose sur la prise des commémoratifs, l'examen clinique, l'examen orthopédique et l'examen orthopédique complété par l'arthroscopie. En cas d'arthrose et en présence d'une boiterie chronique de l'épaule chez un chien adulte, l'instabilité apparaît comme le diagnostic le plus probable. Toutefois, l'arthrose n'est pas une maladie en soi mais la traduction d'une anomalie intra-articulaire dont la nature doit être déterminée. C'est pourquoi l'utilisation de l'arthroscopie permet de préciser la direction de l'instabilité et l'importance des changements intra-articulaires. L'étude rétrospective de nos instabilités de l'épaule a permis de déterminer les éléments marquants de l'instabilité [6]. L'instabilité de l'épaule a une traduction arthroscopique intéressant la synoviale, les cartilages articulaires, les ligaments gléno-huméraux, le labrum, le tendon du biceps, le muscle sub-scapulaire et la capsule articulaire (photo n° 1). La synoviale peut être l'objet d'une synovite plus ou moins marquée. Plus l'instabilité est ancienne, plus la synovite est importante. Enfin, l'évolution peut être extrêmement fibreuse sans signe d'inflammation marquée. Les cartilages articulaires sont anormaux au niveau de la cavité glénoïde et au niveau de la tête humérale. Dans 50 % des épaules instables, il existe une érosion du rebord médial de la cavité articulaire et dans 50 % des cas, une érosion superficielle du cartilage articulaire sur la surface caudale de la tête humérale. Dans les cas les plus chroniques, une éburnation (apparence de l'os sous-chondral) est plus fréquemment rencontrée. Les cas d'arthroses les plus sévères sont associés à la prolifération d'ostéophytes (photo n° 2). Les lésions cartilagineuses ne sont pas pathognomoniques comme le sont celles des ligaments gléno-huméraux et du labrum. En cas d'instabilité médio-latérale l'épaule, le ligament gléno-huméral médial est soit distendu et incompétent (photos n° 3 et 4), soit déchiré (photo n° 5) voire vestigiale ou absent. Les instabilités latérales ou caudo-latérales sont caractérisées par une déchirure du labrum du rebord de la cavité glénoïde (photo n° 6). Dans tous les cas d'instabilité, le tendon du biceps doit être évalué. En cas de chronicité, il existe souvent une tendinite ou une déchirure partielle dans l'insertion du tendon du biceps. Enfin, le muscle sub-scapulaire en région cranio-médiale de l'épaule dont le tendon s'insert partiellement à l'intérieur même de la cavité scapulo-humérale, peut être l'objet d'une tendinite voire d'une déchirure plus ou moins complète. Ainsi, l'arthroscopie permet de caractériser les différents types d'instabilité de l'épaule qui peuvent être reconnus très facilement en intra-articulaire. Dans le passé, les boiteries engendrées par les instabilités de l'épaule étaient la plupart du temps classées dans le cadre des ténosynovites du tendon du biceps du fait de la synovite sévère réactionnelle associée ou comme une arthrose de l'épaule. Seule l'étude des structures intra-articulaires, l'emploi des moyens technologiques plus sophistiqués avec agrandissement et mémorisation des lésions, nous a permis comme chez l'homme de comprendre cette maladie subtile. Même l'arthrotomie exploratoire de l'épaule ne permettait pas de découvrir ces instabilités.

Photo n° 1 : Vue arthroscopique d'une épaule instable chronique. Notez l'inflammation de la capsule articulaire :

1 - surface articulaire glénoïde ;
2 - surface de la membrane synoviale hyperémique traduisant une synovite sévère ;
3 - cartilage articulaire de la tête humérale ; notez l'aspect chondromalacique sévère avec éburnation par endroit (absence de cartilage articulaire et exposition de l'os sous-chondral).
Photo n° 2 : Vue arthroscopique d'une épaule arthrosique suite à une instabilité chronique de l'épaule.

1 - surface caudale de la glène gauche ;
2 - ostéophyte marginal de l'aspect caudal de la glène ;
3 - surface caudale de la tête humérale.
Photo n° 3 : Vue arthroscopique d'une épaule droite instable avec distension du ligament gléno-huméral médial.

1 - surface articulaire glénoïde ;
2 - ligament gléno-huméral médial distendu incompétent ;
3 - tendon d'insertion du muscle sub-scapulaire ;
4 - surface articulaire de la tête humérale.
Photo n° 4 : Vue intra-articulaire du chien de la photo n°3.

1 - surface glénoïde ;
2 - ligament gléno-huméral médial distendu ;
3 - l'incompétence est objective à la palpation, à l'aide de la canule de drainage ;
4 - surface articulaire de la tête humérale.
Photo n° 5 : Vue arthroscopique d'une épaule droite suite à une instabilité ancienne avec déchirure et dilacération du ligament gléno-huméral médial.

1 - surface articulaire de la cavité glénoïde ;
2 - ligament gléno-huméral médial déchiré et dilacéré ;
3 - tendon du muscle sub-scapulaire ;
4 - surface articulaire de la tête humérale ;
5 - synovite sévère.
Photo n° 6 : Vue intra-articulaire d'une épaule droite suite à une déchirure du labrum avec instabilité caudo-latérale.

1 - surface caudale de la glène droite ;
2 - surface articulaire du rebord caudal de la tête humérale ;
3 - labrum. Notez la déchirure et la désinsertion du labrum de la surface de la cavité glénoïde entre X.

4.2.2. OSTÉOCHONDROSE DE L'ÉPAULE

L'ostéochondrose de l'épaule est la maladie la plus commune de cette articulation chez les chiens jeunes en croissance de grande taille et de taille géantes (53 cas — 31%). La plupart des animaux sont présentés entre l'âge de 5 mois et 1 an et parfois d'avantage pour une boiterie ne rétrocédant pas aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens. Le diagnostic est basé sur les commémoratifs, l'examen clinique et les radiographies et la reconnaissance des signes radiographiques de l'ostéochondrose de l'épaule, sur le cliché médio-latéral. Le traitement peut être soit conservateur soit chirurgical. Rares sont ceux qui contestent l'indication chirurgicale qu'elle soit arthroscopique ou par arthrotomie. L'auteur excise toutes les lésions d'ostéochondroses sous arthroscopie [14,15]. Les lésions d'ostéochondrite disséquante sont caractérisées soit par un lambeau encore attaché par une languette au reste du cartilage articulaire (photo n° 7), soit par de nombreux fragments articulaires concassés suite au détachement du lambeau dans l'articulation, soit plus rarement par l'aspect soufflé du cartilage qui n'est pas encore détaché de la surface articulaire et de l'os sous-chondral (photo n° 8). Dans tous les cas, le traitement des lésions d'ostéochondrose sous arthroscopie consiste en l'exérèse complète du lambeau principal et de tous les fragments associés. Les souris articulaires doivent être excisées des culs-de-sac caudal et médial et de la gaine du tendon du biceps. En effet, des fragments de petites tailles peuvent se loger dans la gaine qui est en position déclive par rapport au reste de la surface articulaire. Ces derniers peuvent se transformer ultérieurement en souris articulaires invalidantes. L'étude rétrospective des 53 cas d'ostéochondrose montre qu'aucune des 53 épaules n'a été l'objet d'une arthrotomie complémentaire. La récupération est rapide et les deux épaules peuvent être opérées le même jour.

Photo n° 7 : Vue intra-articulaire d'une épaule atteinte d'ostéochondrite disséquante de la surface articulaire humérale.

1 - surface articulaire de la glène ;
2 - lambeau cartilagineux désinséré du rebord de la tête humérale.

Photos n° 8a, 8b et 8c : Vues de lésions d'ostéochondrite disséquante.

Photo n° 8a : Aspect d'un lambeau cartilagineux non détaché, mais d'apparence boursouflée.

1 - surface articulaire de la glène gauche ;
2 - surface articulaire de la tête humérale ;
3 - lésion d'ostéochondrite disséquante arec boursouflure. Notez le cartilage articulaire de la lésion d'ostéochondrite disséquante ;
4 – synovite fibreuse.
Photo n° 8b
Photo n° 8c : chien de la photo n° 8b. Notez la souris articulaire dans le cul-de-sac caudal de l'épaule.

1 - surface articulaire caudale de l'humérus ;
2 - capsule articulaire du cul-de-sac caudal de l'épaule droite ;
3 - souris articulaire.

4.2.3. LÉSIONS DU TENDON DU BICEPS

Chez l'homme, le tendon du biceps fut pendant longtemps l'enfant abandonné de l'épaule. Il est décrit en médecine humaine comme quelque chose d'assez machiavélique, facile à inculper mais difficile à condamner. Ces fonctions ont longtemps été mal comprises. Il a été souvent ténodésé, transplanté, réinséré au travers de trous dans l'humérus, débridé chirurgicalement ou sous arthroscopie. Lippman l'a même décrit comme un appendice [16]. La littérature vétérinaire récente décrivait principalement la ténosynovite du biceps chronique [16,17], la luxation médial du tendon du biceps [17] et la tendinopathie calcifiante du tendon du biceps [18].

L'étude récente consacrée au diagnostic et aux classifications des lésions du tendon du biceps relate 25 cas de lésions chez 23 chiens et 1 chat [17]. 11 s'agit en fait de la troisième maladie de l'épaule en fréquence (12 cas - 7 %). La nature et la fréquence de ces lésions sont décrites dans le tableau n° 4. La première affection du tendon du biceps est en fait liée à sa déchirure soit partielle, soit complète, directement à partir du tubercule supra-glénoïde lorsque le tendon du biceps s'insert directement soit par avulsion du labrum lorsque celui-ci existe (fibrocartilage). Le tendon du biceps peut être déchiré à distance du tubercule supra-glénoïde. Les déchirures du tendon du biceps sont ou non associées à une tendinite du tendon du biceps (photos n° 9 et 10). Ces déchirures représentent 21 cas sur 25, soit 84% des lésions du tendon du biceps et sont systématiquement localisées dans la portion intra-articulaire de l'épaule, non accessibles la plupart du temps à l'exploration de la coulisse du biceps par voie chirurgicale cranio-médiale [16]. C'est pourquoi la description des déchirures du tendon du biceps et son traitement ne sont pas décrits dans les manuels, ni dans aucun article de référence. Notons par ailleurs que 16 des 25 lésions du tendon du biceps sont associées à une luxation ou une sub-luxation de l'épaule [16]. Sept des 21 déchirures du tendon du biceps sont associées à une tendinite du tendon. Les tendinites de façon générale sont l'expression d'une suractivité du patient ; en effet les déchirures sont secondaires soit à une section dans la substance même du tendon (lésion directe), soit à une avulsion à partir de l'origine du tendon sur l'os (lésion indirecte), soit enfin secondaires à des facteurs intrinsèques ou extrinsèques engendrant la déchirure progressive des micro-fibrilles. Les tendinites résultent très souvent de stress répété excessif perturbant la réponse inflammatoire, la réponse de guérison du tendon et affectant la synthèse et la capacité de remodelage du tendon. Par ailleurs, toutes les lésions du tendon du biceps sont localisées près du tubercule supra-glénoïde ou à son insertion, zone considérée comme une zone relativement avasculaire et beaucoup plus sensible aux tendinites ou aux déchirures. Seul l'examen direct du tendon du biceps en position intra-articulaire sous arthroscopie permet de différencier les affections et de les traiter de façon étiologique.

Les autres affections de l'épaule sont beaucoup plus rares mais non exceptionnelles. Parmi ces maladies, mentionnons la non-union du centre d'ossification caudal de la glène, les arthropathies inflammatoires, les fractures du rebord de la glène, les traumatismes du cartilage articulaire, l'avulsion du tubercule supra-glénoïde et la ténosynovite du tendon du biceps.

Tableau n° 6 : Répartition des lésions arthroscopiques de 25 tendons du biceps lésés [15].
Photo n° 9 : Vue arthroscopique du tendon du biceps normal d'une épaule droite.

1 - tubercule supra-glénoïde ;
2 - tendon du biceps ;
3 - tête humérale ;
4 - ligament gléno-huméral médial ;
5 - capsule articulaire non-inflammatoire.
Photo n° 10 : Vue arthroscopique d'une déchirure du tendon du biceps d'une épaule droite.

1 - tubercule supra-glénoïde ;
2 - tendon du biceps déchiré du tubercule supra-glénoïde ;
3 - surface articulaire de la glène.

4.2.4. NON-UNION DU CENTRE D'OSSIFICATION CAUDAL DE LA GLÈNE

L'ossification incomplète du rebord caudal de la glène est une source potentielle de boiterie chez les chiens jeunes et de grande taille. Les symptômes, l'examen clinique, l'analyse du liquide synovial et les radiographies permettent d'identifier la lésion. Le diagnostic définitif repose sur l'examen arthroscopique de la lésion (photo n° 11) et la palpation à l'aide du crochet palpateur du fragment et en l'élimination des autres causes de boiterie de l'épaule chez les chiens jeunes de grande taille en croissance. Le traitement consiste en l'exérèse sous arthroscopie du fragment non-uni du rebord caudal de la glène. La récupération est rapide en cas de boiterie de courte durée, mais elle peut être prolongée lorsque la boiterie a été observée pendant un temps prolongé. Seuls 4 cas sont observés dans notre série de 170 arthroscopies de l'épaule.

Photo n° 11: Vue arthroscopique d'une non-union du centre d'ossification caudal de la glène.

1 - rebord caudal de la glène et sa surface articulaire ;
2 - centre d'ossification caudal de la glène non-uni.
Notez entre 1 et 2, la zone de non-union.

Les arthrites à médiation immunes sont décrites couramment et bien connues des vétérinaires. Toutefois, il est exceptionnel de les rechercher au niveau du coude et de l'épaule. Ces affections sont réputées pour leurs prédilections aux articulations plus distales, du carpe et du tarse et moins fréquemment sur les coudes et les grassets. De ce fait, dans le passé, l'épaule tout comme la hanche ne faisait qu'exceptionnellement l'objet d'un examen du liquide synovial sauf en cas d'arthrite septique. L'exploration de ces articulations sous arthroscopie permet de visualiser la membrane synoviale qui dans certain cas apparaît extrêmement inflammatoire (photo n° 12). L'examen systématique des liquides synoviaux de toutes les articulations de l'épaule révèle sur une période plus récente, une fréquence de 4 % des arthropathies inflammatoires par opposition aux deux cas rencontrés en 170 arthroscopies de l'épaule.

Photo n° 12 : Vue arthroscopique d'une épaule droite inflammatoire.

1 - tubercule supra-glénoïde droit ;
2 - synovite recouvrant le tendon du biceps ;
3 - tête humérale.

4.2.6. FRACTURE DU REBORD MÉDIAL ET CAUDO-MÉDIAL DE LA GLÈNE

Deux cas de fractures du rebord médial et caudo-médial de la glène, ont été observés. Les commémoratifs de traumatismes étaient évidents chez ces deux patients. Les fractures n'apparaissaient évidentes sur les radiographies que chez l'un des patients sur la vue cranio-caudale. Dans le deuxième cas, la fracture n'apparaissait pas sur les vues médio-latérale et cranio-caudale. Le diagnostic définitif' repose sur l'examen filtra-articulaire de la glène sous arthroscopie. Le crochet palpateur permet de séparer le bourrelet glénoïde médial et de visualiser le foyer de fracture. Le traitement consiste en l'exérèse sous arthroscopie du fragment de très faible dimension (2 à 3 mm de large sur au maximum 1 cm de long). Cette excision n'engendre pas d'instabilité puisque la capsule articulaire s'insère au-delà du rebord de la glène en partie médiale chez le chien. La récupération est intégrale et rapide.

4.2.7. TRAUMATISME DU CARTILAGE ARTICULAIRE

Deux cas de traumatisme intra-articulaire du cartilage ont été observés chez des chiens ayant subi un choc sévère. Le diagnostic repose sur les commémoratifs de traumatisme, la présence d'une boiterie ancienne ne rétrocédant pas aux anti-inflammatoires et une douleur sévère de l'épaule. Les radiographies apparaissent normales puisque du fait de l'intensité de la douleur, les patients sont en général présentés dans les semaines qui suivent le traumatisme. Le diagnostic définitif repose sur l'examen arthroscopique qui permet d'objectiver le cartilage fragmenté flottant dans l'articulation associé à de la fibrine intra-articulaire. La palpation du cartilage articulaire traumatisé et nécrosé engendre son effritement et sa désinsertion de la surface articulaire. Le traitement consiste en un lavage articulaire avec exérèse de l'ensemble des particules libres dans l'articulation sous pression et en un parage du cartilage articulaire : le tout est associé à un traitement anti-inflammatoire et chondroprotecteur. Le pronostic dépend de la sévérité et de l'étendue du traumatisme cartilagineux.

4.2.8. TENDINITE ET DÉCHIRURE DU TENDON DU SUB-SCAPULAIRE

Le tendon du muscle sub-scapulaire n'est pas décrit comme une structure intra-articulaire dans les livres d'anatomie. L'arthroscopie a permis de localiser cette structure intra-articulaire dans la portion cranio-médiale de l'épaule. Une partie de ce tendon s'insert partiellement à l'intérieur même de l'articulation [6, 11]. Il apparaît en arrière et médialement par rapport au tendon du biceps et en avant, à 90° du ligament gléno-huméral médial.

Deux cas de tendinite avec déchirure plus ou moins sévère du tendon du biceps ont été observés dans cette étude. Dans chaque cas, la lésion était associée à une instabilité de l'épaule. Le traitement consiste à la réinsertion du ligament lorsque celui-ci n'est pas contracté définitivement. Le pronostic est associé à celui de l'instabilité.

4.2.9. CONTRACTURE DU TENDON DU SOUS-ÉPINEUX

Deux patients présentés pour contracture du sous-épineux ont été l'objet d'une arthroscopie de l'épaule. Les deux patients présentaient des signes de synovite et de chondromalacie de l'épaule avec instabilité associée. Les contractures du tendon du muscle du sous-épineux sont considérées comme des maladies de la coiffe des rotateurs dont la cause n'est pas entièrement connue. Il est probable que les animaux atteints, souvent des Epagneuls, ou des chiens de chasse sont l'objet d'un entraînement excessif avec surmenage tendineux et tendinite secondaire puis contracture secondaire. Aucune étude intra-articulaire n'a été jusqu'à ce jour présentée sur les lésions associées des contractures du muscle sous-épineux.

4.2.10. AVULSION DU TUBERCULE SUPRA-GLÉNOÏDE

Notre étude fait état d'une avulsion du tubercule supra-glénoïde. le diagnostic reposait sur l'examen radiographique médio-latéral pré-opératoire. Le but de l'arthroscopie était de désinsérer, sous arthroscopie, le tubercule supra-glénoïde. Le traitement complémentaire est associé à une ténodèse (fixation du tendon du biceps dans la gaine du tendon du biceps) par emploi d'un mini abord chirurgical en partie crâniale en évitant le temps articulaire chirurgical. Dans le cas décrit, il existait une non-union du tubercule supra-glénoïde depuis 18 mois, associée à une synovite extrêmement sévère de l'épaule. La boiterie a disparu après le traitement chirurgical combiné à un traitement anti-inflammatoire.

4.2.11 TÉNOSYNOVITE DU TENDON DU BICEPS

La ténosynovite du tendon du biceps est décrite chez l'homme comme une maladie des années 1940 et 1950. Jusqu'à des temps récents, la ténosynovite du tendon du biceps est restée comme l'affection principale de l'épaule chez le chien [19]. Le diagnostic reposait sur la présence de la douleur de l'épaule et sur l'absence d'évidence d'autres lésions ainsi que sur la réponse positive au traitement par injection intra-articulaire d'acétate de méthylprednisolone [1]. Rappelons que la gaine du tendon du biceps fait partie intégrale de l'articulation scapulo-humérale et qu'en cas de synovite de l'articulation scapulo-humérale la gaine du tendon du biceps s'en trouve secondairement affectée. L'avènement de l'arthroscopie et la visualisation directe des structures intra-articulaires permet de trouver des causes primaires décrites dans cet article avec retentissement secondaire sur la coulisse du biceps. Notre étude ne nous a permis d'étudier qu'un seul cas, avec diagnostic étiologique après observation d'une prolifération de la membrane synoviale dans la coulisse du tendon du biceps. L'articulation entière apparaissait inflammatoire. L'origine de la maladie est considérée comme auto-immune chez l'homme avec des bases génétiques. Aucune étude dans ce sens n'a été entreprise chez le chien. Le traitement repose sur l'emploi de corticoïdes à dose immunosuppressive. Le patient décrit est suivi depuis trois ans, la boiterie a rétrocédée, mais réapparaît dès l'arrêt de la cortisone à dose minimale et jours alternés.

5. DISCUSSION

Les connaissances des maladies de l'épaule ont évolué considérablement chez le chien et le chat à l'instar de l'évolution chez l'homme depuis les dix dernières années. Les boiteries de l'épaule étaient réputées comme étant difficiles à diagnostiquer et dont le diagnostic était des plus frustrants [2]. Comme chez l'homme, des progrès ont été permis grâce à l'avènement de moyens diagnostics beaucoup plus sophistiqués, parmi lesquels l'arthroscopie, l'électromyographie et la vitesse de conduction nerveuse, le scanner, l'échographie et l'IRM. Parmi toutes ces techniques diagnostiques, la plus accessible est l'arthroscopie qui est utilisée plus couramment depuis les dix dernières années. La visualisation des structures intra-articulaires a permis de remettre en cause tous les concepts en vigueur jusqu'à présent. En effet, dans le passé lorsqu'il existait une douleur de l'épaule, seules deux maladies en ressortaient : la ténosynovite du tendon du biceps et l'arthrose de l'épaule. Lorsque ces deux maladies n'étaient pas évidentes, les opérateurs recherchaient d'autres causes péri-articulaires : les calcifications péri-tendineuses de la gaine du tendon du biceps, les calcifications du sus-épineux et les contractures du sous-épineux. Là encore, les moyens d'observation étaient relativement limités. L'arthrose et la ténosynovite du tendon du biceps sont la traduction évidente de dérangements intra-articulaires non-observables par les moyens classiques. L'arthroscopie a permis de faire un inventaire complet des structures intra-articulaires de l'épaule : la membrane synoviale, les cartilages articulaires, les ligaments gléno-huméraux médial et latéral, le tendon du biceps et le tendon du muscle sub-scapulaire. Dès l'entrée dans l'articulation, il est possible de savoir si elle est normale ou anormale. En effet, dès qu'une articulation scapulo-humérale a un problème intra-articulaire, il existe une réaction inflammatoire plus ou moins développée. La membrane synoviale est inflammatoire (synovite légère, modérée ou sévère). Avec l'évolution, le cartilage devient chondromalacique à de rares exceptions près. Actuellement, nous considérons l'arthrose comme le témoignage d'une affection intra-articulaire puisqu'elle est présente dans 57 % des cas d'instabilité et dans 84 % des cas de lésions du tendon du biceps. L'absence d'arthrose n'exclut pas la possibilité d'une pathologie intra-articulaire. En cas de douleur de l'épaule, l'articulation doit de toute façon être explorée si aucune autre cause n'est évidente. Toutefois, sur les 170 arthroscopies de l'épaule, 24 étaient normales. Actuellement, nous avons pu diminuer l'incidence de ces épaules normales. Le diagnostic pré-opératoire est affiné par l'emploi approprié beaucoup plus fréquent de l'analyse du liquide synovial, de la vitesse de conduction nerveuse et de l'électromyographie, dans la mesure où il s'agit d'examens diagnostiques non-invasifs évitant dans un certain nombre de cas les arthroscopies. Le problème se pose surtout lorsque l'épaule n'est pas arthrosique ou lorsqu'il n'existe pas de modifications radiographiques de la coulisse bicipitale ou de l'apophyse supra-glénoïde.

La ténosynovite du tendon du biceps a été considérée pendant longtemps comme la maladie la plus commune de l'épaule. Son diagnostic, selon les auteurs les plus récents, était à la fois difficile et frustrant [1,20,21]. La présence de calcification et de lésions radiographiques pouvait être ou non associée à la boiterie [21]. Les signes radiographiques suggérant la ténosynovite du tendon du biceps n'étaient pas spécifiques [21]. Ces mêmes auteurs conviennent que les découvertes associées à la ténosynovite du tendon du biceps peuvent êtres subjectives [21]. L'arthrographie apparaît plus sensible [22], mais d'autres articles démontraient qu'en fait, la valeur de cet examen est limitée [1]. Le nombre de publications sur la ténosynovite du tendon du biceps est relativement limité et aucun auteur n'avait exploré par voie intra-articulaire sous arthroscopie les autres affections. Actuellement, nous considérons donc la ténosynovite du tendon du biceps comme le témoin d'un retentissement d'un dérangement intra-articulaire.

L'arthroscopie est indiquée dans les affections de l'épaule même lorsqu'elle n'est pas interventionnelle, contrairement à certaines opinions couramment exprimées actuellement [23]. En effet, le but de tout examen est de déterminer l'origine de l'affection. Actuellement, pratiquement 50 % des affections de l'épaule peuvent être traitées uniquement sous arthroscopie. L'emploi de l'arthroscopie est entièrement justifié en tant que moyen diagnostic de certaines affections et notamment les instabilités, même si un geste chirurgical est complémentaire. Avant l'avènement de l'arthroscopie, il était impossible d'explorer les structures intra-articulaires non-visualisables par les moyens diagnostiques complémentaires, ni par l'arthrotomie exploratoire. En effet, les structures explorées sous arthroscopie, du fait de l'agrandissement apporté par les moyens technologiques, visuels et audiovisuels permettent de préciser les lésions comme il était impossible de le faire. Il était aussi impossible d'explorer toutes les structures intra-articulaires visuellement par arthrotomie. La médecine vétérinaire reste encore limitée par rapport à ce qui existe chez l'homme du fait de l'emploi courant des arthro-scanners et de l'IRM en cas de maladie de l'épaule. De ce fait, il réside une difficulté dans l'évaluation des tissus mous périphériques de l'épaule et notamment de la coiffe des rotateurs chez le chien. Différentes affections sont décrites : la tendinopathie calcifiante du tendon du biceps [23]. La minéralisation du muscle sus-épineux [3,24], la contracture du sous-épineux [1]. L'importance clinique de ces affections dans les douleurs et les boiteries de l'épaule reste à déterminer. En effet, les lésions de la coiffe des rotateurs chez l'homme sont la plupart du temps associées à des lésions d'instabilité ou d'autres affections. Elles ne sont pas des maladies en soit mais la conséquence d'une pathologie. La minéralisation du tendon du sus-épineux est rencontrée dans 17 % des cas d'instabilité de l'épaule chez le chien [6].

Les atteintes du plexus brachial, les neuropathies périphériques et les neuropathies d'origine hypothyroïdienne représentent 17 cas soit 10 % de la population atteinte de douleurs de l'épaule. Ces boiteries, d'origine nerveuse périphérique sont ou non accompagnées d'arthrose de l'épaule. En cas d'arthrose de l'épaule, une lésion mira-articulaire primaire est à rechercher en premier ; en cas d'absence de lésion d'arthrose de l'épaule, il est conseillé de réaliser l'électromyographie et la vitesse de conduction nerveuse avant l'arthroscopie.

CONCLUSION

La connaissance des boiteries de l'épaule chez le chien et le chat a considérablement évolué récemment. Autrefois, les affections de l'épaule étaient soit d'origine arthrosique, soit secondaire à des lésions de ténosynovite du tendon du biceps. Les découvertes actuelles montrent que la première maladie de l'épaule est l'instabilité, la deuxième l'ostéochondrose de la tête humérale et la troisième associée aux affections du tendon du biceps. Les autres causes sont relativement rares. La ténosynovite du tendon du biceps qui était réputée comme extrêmement fréquente et comme étant la principale cause de boiterie existe mais apparaît comme secondaire à une pathologie nitra-articulaire. L'évolution des techniques diagnostiques et la précision de l'origine des maladies de l'épaule nous a permis de faire par ailleurs, des progrès un portants dans la qualité des traitements étiologiques et dans l'amélioration des résultats cliniques.

ABSTRACT

Bardet JF Diseases of the shoulder in dogs and cats. A retrospective study of 170 cases in 157 dogs and 1 cm (Les maladies de l'épaule chez le chien et le chat. Étude rétrospective de 170 cas chez 157 chiens et 1 chat).

Prat Méd Chir Anim Comp (2000) 35: 209-220.

In the past, diseases of the shoulders were confined to non-fracture disorders, tenosynovitis of the biceps muscle, arthritis and dislocations. This retrospective study of 170 shoulder disorders illustrates the difference between intra-articular diseases and peri-articular and loco-regional diseases. Shoulder instabilitv is the mon common intra-articular disorder lt affects adult dogs of all breeds. The second most common disorder is osteochondritis dissecans of the shoulder that is observed mostly in growing dogs belonging to large breeds. In third position is the biceps tendon disorder. Other lesions occur much less frequently. The author provides a description of each disorder of the shoulder and expiants what is required to identify them. KEY WORDS : Diseases of the shoulder - Dog Cat - Diagnosis - Treatment.

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