Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Ostéomyélite

Après avoir défini l'ostéomyélite, l'auteur, indique les moyens de diagnostic, les sources d'infections, la physiopathologie et le traitement en distinguant l'infection aiguë et l'infection chronique. Pour l'Infection chronique cinq situations sont envisagées. Trois situations cliniques sont étudiées.

L'ostéomyélite est une affection commune chez les animaux. Chez le chien et le chat, elle est le plus souvent une complication du traitement des fractures. Une étude au Collège de Médecine Vétérinaire de l'Université de l'Ohio (U.S.A.), montre l'apparition de vingt-quatre cas d'ostéomyélite à la suite du traitement de 541 fractures fermées par fixations internes rigides (1) (4,4 %). Le taux d'infection peut être beaucoup plus élevé dans certaines clientèles. Cette affection médicalement grave peut être la cause de traitements médicaux et chirurgicaux prolongés, répétés et onéreux. Il en résulte souvent une impotence fonctionnelle permanente, une amputation du membre affecté, voire même la mort.

Les différents éléments de l'os long peuvent être atteints. Le périoste, l'os cortical et l'endoste, ainsi que la cavité médullaire. La périostite est une inflammation du périoste ; l'ostéite est une inflammation de l'os cortical, c'est-à-dire des canaux de Havers et des canaux de Volkmann. L'ostéomyélite est la forme la plus fréquente chez le chien et le chat. Elle représente une affection des différents compartiments de l'os cortical, du périoste et de la cavité médullaire.

1. DIAGNOSTIC

L'infection aiguë est diagnostiquée cliniquement par les signes locaux de douleur et de chaleur. L'hyperthermie peut persister de pudeurs jours à trois semaines après la fracture ou la chirurgie. Une infection profonde des tissus mous peut présenter des signes semblables. Dans la plupart des cas, il n'existe pas de signes radiologiques d'ostéomyélite avant dix jours. L'ostéomyélite chronique est diagnostiquée grâce aux commémoratifs, à la présence de sinus de drainage et d'une boiterie permanente. Les signes radiographiques d'ostéomyélite chronique apparaissant de un à trois mois après la fracture ou la chirurgie. Ces signes sont la lyse osseuse, la formation d'os périosté nouveau, l'oedème des tissus mous avoisinants, la sclérose, la formation de séquestre et la présence d'une ostéopose distale. Le diagnostic rnicrobiologique est réalisé à partir de l'écouvillonnage superficiel des sinus de drainage en cas d'infection virulente ou à partir d'un écouvillonnage profond lors d'une intervention chirurgicale réparatrice.

2. LES SOURCES D'INFECTION

Il existe trois sources communes d'infection : la contamination directe à partir des fractures ouvertes, du foyer chirurgical du traitement des fractures ou des plaies contaminées. L'ostéomyélite peut être aussi le résultat de l'infection des tissus mous avoisinants. Chez les petits animaux l'origine hématogène est rare, au contraire de chez les grands animaux. L'ostéomyélite vertébrale est le plus souvent causée par un staphylocoque chez les jeunes chiens de grande race. Chez les chiens plus âgés, une endocardite bactérienne peut être la cause d'une infection osseuse ou articulaire.

Les germes

95 % des infections d'origine osseuse sont bactériennes. Les infections mixtes sont communes. Les germes le plus souvent observés sont les Staphylocoques, Streptocoques, Escherichia coli, Pseudomonas, Protéus et Klepsiellas. Les écouvillonnages aérobie et anaérobie des sinus de drainage sont indiqués avant la chirurgie et le traitement antibiotique. Il est nécessaire de confirmer l'examen microbiologique lors d'une chirurgie réparatrice par un écouvillonnage profond au niveau de la substance même de l'os.

3. PHYSIOPATHOLOGIE

Les bactéries à elles seules ne peuvent pas causer une ostéomyélite. L'occlusion vasculaire et la stase sanguine consécutive, ainsi que l'exsudation plasmatique sont des éléments nécessaires pour la production d'une infection osseuse (2). Cliniquement, trois facteurs sont indispensables pour l'apparition d'une ostéomyélite : les germes, les facteurs de localisation et le milieu de culture (3). Les germes sont introduits lors d'une réduction à ciel ouvert de fracture, par extension d'une infection des tissus mous périphériques, ou par voie hématogène. Les facteurs de localisation diminuent l'apport sanguin au niveau de la zone infectée et causent une stase vasculaire. Ceci permet la croissance bactérienne. L'hypovolémie, le choc et la dévascularisation des tissus osseux et mous périphériques sont des facteurs principaux de localisation de l'infection bactérienne. Enfin, le sang, les caillots sanguins, les tissus nécrosés (os, muscles et graisse) et les poches de sérosité forment des milieux de culture favorables pour le développement des infections post-traumatiques.

Lors des stades précoces du développement de l'infection, l'os répond comme tout autre tissu atteint du phénomène inflammatoire. Les bactéries pyogènes initient une réaction inflammatoire de l'hôte et une réaction immunitaire qui tend à localiser et à détruire les bactéries envahissantes. Il en résulte la formation d'un exsudat contenant des polynucléaires neutrophiles, des lymphocytes et de la fibrine. Cet exsudat, les enzymes provenant des polynucléaires dégénérescents, les produits de déchets des bactéries et de l'ischémie vasculaire se combinent pour produire une nécrose de la moelle osseuse et parfois, une nécrose de l'os cortical (3). Si la bactérie est peu pathogène ou si les réponses immunologiques de l'hôte sont suffisantes, le processus infectieux peut être renversé. L'infection sera localisée et renfermée à l'intérieur d'un tissu de granulation, puis une capsule fibreuse se développera. Les bactéries seront détruites et l'infection arrêtée. Il se forme alors un abcès localisé stérile (abcès de Brodie).

Si la bactérie est suffisamment pathogène ou si les défenses immunologiques de l'hôte sont insuffisantes, l'infection progressera. L'accumulation du matériel de nécrose engendre une augmentation de la pression. Les forces entraînent la migration de l'exsudat à travers des canaux de Havers et de Volkmann, causant ainsi davantage d'occlusions vasculaires, une ischémie et la mort des ostéocytes. L'importance du développement de l'infection dépend de l'épaisseur du cortex et de l'épaisseur et de l'adhérence du périoste à l'os cortical. Ces trois facteurs sont contrôlés par l'âge de l'animal (les animaux jeunes ont un périoste épais et peu adhérent et une corticale fine), et par la localisation de l'infection. Chez les jeunes animaux, un abcès peut se développer entre le périoste et la corticale. L'élévation du périoste par l'abcès se traduit par une diminution de l'apport vasculaire au tiers externe de l'os cortical, et par une prolifération osseuse d'origine périostée. Cette prolifération peut arrêter la propagation de l'infection. Si un abcès intra-médullaire apparaît, les deux tiers du cortex interne peuvent être dévascularisés. Lorsque la dévascularisation atteint un fragment osseux isolé, l'exsudat entoure complètement le fragment. Lorsque celui-ci est ensuite isolé et deviendra un séquestre qui apparaîtra radiographiquement comme une masse isolée, entourée d'une radiodensité de liquide. Les tissus sains périphériques tentent de « murer » la poche d'exsudat et le fragment d'os cortical par un tissu de granulation. Le collagène et les sels de calcium sont déposés : il en résulte une coque d'os vivant périphérique appelée involucrum. Bien que l'involucrum soit destiné à contenir l'exsudat, il arrive malgré tout que des sinus de drainage se développent. Lorsque la pression diminue à l'intérieur de la poche, les sinus se referment pour éventuellement se réouvrir ultérieurement. Ces poches sont protégées d'une antibiothérapie et des défenses immunologiques de l'organisme, car elles sont entourées par une capsule fibreuse et avasculaire. Elles restent un foyer d'infection permanent. L'ostéomyélite est passée du stade aigu au stade chronique. Si la maladie progresse, d'autres foyers d'infection et d'autres séquestres peuvent apparaître, produisant les signes radiographiques typiques, d'oedèmes des tissus mous, de proliférations périostées, de lyse de la corticale osseuse et de sclérose médullaire.

La progression de l'ostéomyélite et les changements pathologiques observés peuvent varier avec le mode de fixation employé (4). Lorsqu'un enclouage centro-médullaire est utilisé, les germes pathogènes entrent dans l'os par l'incision chirurgicale (fig. 1-1). L'hématome, les débris, l'os dénudé et le traumatisme des tissus mous peuvent favoriser la progression de l'ostéomyélite (fig. 1-2). L'infection progresse à travers la ligne de fracture dans la cavité médullaire, et progresse le long du clou (fig. 1-4). Le cortex dévitalisé sur la face endostée est aussi atteint (fig. 1-5), il peut être ultérieurement envahi de l'extérieur (fig. 1-6). L'utilisation de plaques et de vis comme méthode de fixation interne réduit l'apparition des abcès intra-médullaires. L'infection est généralement engendrée par un hématome infecté au-dessus de la plaque (fig. 2-1). L'infection précoce non traitée colonise l'ensemble du foyer opératoire (fig. 2-2). Les germes peuvent envahir la cavité médullaire ou le cortex le long des vis ou du trait de fracture (fig. 2-3), et l'abcès médullaire est extrêmement rare. Il existe un danger extrême de séquestration pour les esquilles dévascularisées (fig. 2-4).

Fig. 1
Fig. 2

4. TRAITEMENT

Il est plus facile de prévenir l'apparition d'une ostéomyélite que de la traiter. Ceci est réalisé en cas de fracture ouverte par le traitement précautionneux des tissus mous, une irrigation abondante des tissus contaminés, un parage chirurgical des tissus endommagés, une bonne stabilisation des fragments osseux et par le traitement approprié des plaies. Une technique stérile méticuleuse est nécessaire dans tous les cas de chirurgie orthopédique.

Les germes, les symptômes et les radiographies sont indispensables pour déterminer la nature du traitement envisagé. Il est aussi important de différencier les cas d'ostéomyélite aiguë et d'ostéomyélite chronique.

Infection aiguë :

En cas d'infection post-opératoire aiguë, le traitement initial consiste en l'instauration d'une antibiothérapie bactéricide à large spectre à haute dose. La stabilité des abouts fracturaires doit être bonne (5). Si un hématome infecté est suspecté, il doit être drainé en utilisant soit une incision séparée, soit l'incision chirurgicale antérieure. Si l'hématome et le foyer chirurgical apparaissent infectés, une réintervention pour parage chirurgical et drainage est justifiée. L'animal est anesthésié et préparé aseptiquement pour une chirurgie orthopédique. Après parage chirurgical, la plaie est paquetée à l'aide de compresses stériles imbibées ou non de solution antiseptique si le système d'ostéosynthèse est stable. Si l'ostéosynthèse primitive est instable, une nouvelle méthode de fixation rigide est mise en place. Un bandage de Robert Jones modifié est appliqué sur la totalité du membre. Le pansement sera changé deux fois par jour. Les compresses sont retirées et les débris et hématomes sont éliminés à l'aide de cotons tiges stériles. L'irrigation du foyer chirurgical peut être réalisée à l'aide d'une solution de lactate de Ringer, auquel on peut additionner éventuellement une solution de 10 % de Bétadine. Les compresses sont changées et un nouveau pansement est appliqué. Ce traitement est répété jusqu'à l'apparition du tissu de granulation. C'est alors que l'incision sera refermée sur des drains, après anesthésie et préparation chirurgicale du membre affecté.

Etudions le cas d'un jeune Doberman de treize mois atteint d'une fracture comminutive médio-diaphysaire du radius et du cubitus gauche (fig. 4 a et b). La fracture a été réparée à l'aide d'une plaque à compression dynamique pour vis de 3,5 mm de diamètre à dix trous, avec deux vis de traction et cerclage (fig. 5 a et b).

Fig. 4a
Fig. 4b
Fig. 5a
Fig. 5b

Quarante-huit heures après l'intervention, l'animal présente une hyperthermie à 40°C celle-ci ne rétrocède pas à un traitement antibiotique aux céphalosporines (Keforal 20 mg/kg trois fois par jour). Dix jours après l'intervention, l'animal ne pose toujours pas son membre. L'avant-bras est douloureux, oedémateux ; il existe une déhiscence partielle de l'incision chirurgicale (fig. 6). Les radiographies dix jours après l'intervention montrent une instabilité de la fixation interne. La vis la plus distale montre une lyse à son extrémité (fig. 7 a et b).

Fig. 6
Fig. 7a
Fig. 7b

Il existe une réaction périostée sur l'ensemble des diaphyses radiale et ulnaire. L'animal est réanesthésié et préparé pour une chirurgie orthopédique. La voie d'abord cranio-médiale du radius est utilisée comme précédemment. La plaque instable est retirée (fig. 8) après écouvillonnage profond du site opératoire. Les fragments intermédiaires dévascularisés et instables sont retirés (fig. 9).

Fig. 8
Fig. 9

Un système de fixateurs externes de Kirschner est mis en place, utilisant un montage transfixants (fig. 10 a et b).

Fig. 10a
Fig. 10b

L'extrémité proximale de l'incision chirurgicale est suturée à l'aide d'un fil synthétique irrésorbable de nylon et l'extrémité distale de la plaie est remplie de compresses chirurgicales imbibées de solution antiseptique. Un pansement de Robert Jones modifié est appliqué sur le membre. Une antibiothérapie à large spectre est instituée dès la fin de l'intervention (Bactrim 7 mg/kg deux fois par jour), en attendant le résultat de l'antibiogramme qui révélera ultérieurement la présence d'un staphylocoque doré sensible au Bactrim. Le pansement est changé deux fois par jour jusqu'à l'apparition du tissu de granulation. Pendant les premiers jours, les caillots sanguins et les sérosités sont éliminés à l'aide de cotons tiges et à l'aide d'une solution d'irrigation de lactate de Ringer. Là plaie est recouverte de compresses stériles et d'une pommade de Bétadine (fig. 12). Cinq jours après l'intervention, la plaie est recouverte de tissu de granulation (fig. 13). L'animal est alors réanesthésié. Une greffe d'os spongieux est prélevée à partir de l'humérus proximal gauche et comble la lacune osseuse radiale. L'animal commence à marcher six jours après la pose des fixateurs externes. La guérison osseuse est complète à sept semaines (fig. 14 a et b), date à laquelle les fixateurs externes sont retirés.

Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14a
Fig. 14b

Infection chronique :

Le traitement de l'ostéomyélite chronique comporte plusieurs éléments essentiels : antibiothérapie efficace, séquestrotomie, fixations externe ou externe rigides, greffe d'os spongieux, drainage ouvert lors de la présence d'une infection virulente. Il est mieux de commencer l'antibiothérapie quarante-huit à soixante-douze heures avant la chirurgie correctrice. Une fois le parage chirurgical réalisé, l'écouvinnage et l'antibiogramme obtenu à partir du foyer de fracture, l'antibiothérapie est corrigée si nécessaire.

Le traitement local pour obtenir une diminution de l'effet pathogène des germes peut être réalisé à base de trois techniques différentes. La technique d'irrigation et d'aspiration continue a été employée avec succès chez le chien (5). L'emploi de billes de polyméthylmétacrylate imprégnées de gentamicine permet la libération d'un antibiotique localement à très forte concentration, ce qui permet de favoriser la guérison osseuse (6). Une technique d'irrigation à ciel ouvert a été utilisée avec succès chez l'homme (7) et chez le chien (8).

Les différents temps du traitement local sont fonction de la virulence de l'infection avec présence ou absence de drainage local et de la stabilité de la fixation chirurgicale utilisée antérieurement. Il existe cinq situations cliniques reconnues couramment (tableau 1). Nous n'étudierons en détail que deux cas cliniques correspondant à deux cas d'ostéomyélite chronique communs.

Tableau 1

Situation 1

Dans ce cas, il s'agit d'un segment instable infecté avec présence de drainage purulent abondant. La technique utilisée est déjà décrite (8), elle consiste lors d'une première intervention en l'excision des tissus mous infectés, en un parage chirurgical avec exérèse du séquestre, en une stabilisation avec une plaque ou un système de fixateurs externes, et en un drainage avec irrigation ouverte pendant les jours suivant l'intervention. Après apparition du tissu de granulation au niveau de la plaie, une greffe d'os spongieux est réalisée au niveau de la lacune osseuse lors d'une deuxième intervention. La fermeture de l'incision peut être réalisée au moment de la deuxième intervention. Si les bords de l'incision sont soumis à une trop grande tension, le tissu de granulation recouvrira l'os spongieux ultérieurement.

Situation 2

Si le foyer de fracture est infecté et instable sans drainage, il suffit de réaliser un parage chirurgical, une stabilisation avec une plaque ou un système de fixateurs externes et une greffe de spongieux en une seule procédure. Il n'est pas indispensable de drainer à ciel ouvert dans ce cas.

Situation 5

Il est fréquent d'observer un drainage purulent après consolidation osseuse. L'intervention chirurgicale consiste en l'excision des tissus mous infectés, en un parage chirurgical avec exérèse du séquestre et en irrigation et drainage à foyer ouvert. La fermeture de la plaie peut être réalisée après apparition du tissu de granulation, ou peut s'effectuer par granulation (5).

CONCLUSION

L'ostéomyélite est une affection malheureusement commune chez les animaux carnivores domestiques, grave médicalement et onéreuse pour les propriétaires. Le succès du traitement de cette affection repose sur des principes fondamentaux. L'infection post-opératoire algue doit être reconnue rapidement et traitée médicalement tout d'abord quarante-huit à soixante-douze heures. En cas d'échec, le parage chirurgical et le drainage s'imposent aussi rapidement que possible. La stabilité du foyer de fracture est une notion essentielle. En effet, la guérison osseuse peut aboutir, même en présence d'infection si la fixation du foyer de fracture est stable (5). Le drainage est un aspect aussi essentiel du traitement de l'ostéomyélite. L'irrigation et le drainage à foyer ouvert doivent être utilisés en cas de drainage purulent. L'avantage de l'irrigation à ciel ouvert et l'élimination des espaces morts et des cavités servent de milieu de culture pour la prolifération bactérienne et la formation du tissu fibreux qui arrive à murer le foyer d'infection. Quand la plaie reste ouverte, tous les débris sont drainés et un tissu de granulation résistant à l'infection envahit finalement la lacune osseuse et recouvre l'os vivant (7). La visualisation de la plaie permet d'évaluer la nature du tissu de granulation et de prévoir une greffe d'os spongieux lors d'une seconde intervention. Ce drainage permet le traitement de l'infection des tissus mous avoisinant l'os fracturé et représente un temps essentiel pour la prévention de la progression de l'infection.

La méthode de drainage à ciel ouvert permet la guérison de 92 % des fractures infectées. L'avantage de cette technique est la simplicité du drainage, un matériel de drainage minimum et une guérison osseuse rapide en quatre, huit semaines de moyenne (8).

Bibliographie

[1] KOHN (C.). — Communication personnelle 1980. [2] NORDEN (C.VV.). — Experimental osteomyelitis. A description of the model. J. Inf. Dis. 122 : 410-418, 1970.

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[4] BURRI (C.). — Post-traumatic osteomyelitis. Bern, Hans Huber Publishers, 1973.

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[7] PAPINEAU (L.J.), ALFAGÈNE (A.), DALCOURT (J.P.) et al. — Ostéomyélite chronique : excision et greffe de spongieux à l'air libre après mise à plat extensive. Int. Orthop. 3: 165-176, 1979.

[8] BARDET (J.F.), HOHN (R.B.), BASINGER (R.). — Open drainage and delayed antoge-nous cancellous bone grafting for treatment of chronic osteomyelitis in dogs and cats. J. Am. Med. Vet. Assoc., 183: 312-317, 1983.