Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Rhinoscopie chez le chien et le chat

La rhinoscopie est l'examen endoscopique des cavités nasales, des turbines endonasales et du naso-pharynx. Le diagnostic des maladies nasales chroniques peut être amélioré considérablement lorsqu'un protocole systématique est suivi. La rhinoscopie est une étape essentielle du diagnostic des maladies nasales mais n'en constitue pas le seul élément. Elle doit être utilisée en association avec tous les autres éléments du diagnostic.

La compréhension de la suite de cet article impose un bref rappel anatomique des cavités nasales. Les symptômes et les éléments du diagnostic des affections des cavités nasales seront envisagés avant de décrire la technique de rhinoscopie.

RAPPELS ANATOMIQUES

Les cavités nasales constituent les premières cavités de l'appareil respiratoire. Elles s'étendent des narines aux choanes qui les mettent en relation avec le naso-pharynx. Elles sont limitées dorsalement par l'os nasal, latéralement par l'os incisif et surtout maxillaire, ventralement par l'os palatin et cambrement, par l'ethmoïde. Les cavités nasales sont séparées en deux par une cloison nasale qui repose ventralement sur le vomer. Cette cloison est cartilagineuse sur sa grande partie, à l'exception d'une partie membraneuse rosira-le qui la relie au nez externe et une partie osseuse caudale. Chaque cavité nasale est remplie d'un réseau de lamelles cartilagineuses ou faiblement ossifiées prenant leur origine sur la paroi latérale de la cavité nasale et constituant les cornets. Ces cornets sont couverts par la muqueuse nasale. On reconnaît chez le chien un corner nasal dorsal, un cornet nasal ventral qui comble entièrement la partie rostrale de la cavité nasale jusqu'au niveau de la troisième prémolaire et des cornets ethmoïdaux très développés.

INDICATIONS

L'endoscopie de l'appareil respiratoire chez le chien et le chat et des cavités nasales est limitée aux patients présentant des signes aigus ou des signes chroniques de maladies respiratoires supérieures (cf. encadré), lorsque l'examen clinique, les examens de laboratoire, les radiographies ne peuvent permettrent le diagnostic. Il faut considérer la rhinoscopie chez les animaux présentant des maladies respiratoires de longue durée ne répondant pas aux traitements symptomatiques classiques.

DIAGNOSTIC

Lorsqu'une maladie des cavités respiratoires supérieures est suspectée il est important de suivre une séquence diagnostique logique et exhaustive. L'animal doit tout d'abord subir un examen physique général. Un grand nombre des maladies des cavités nasales intéresse des patients gériatriques et une évaluation systématique est essentielle avant le traitement du patient. Une évaluation pré-anesthésique est importante. Elle peut inclure, une numération-formule, un bilan biochimique sanguin, une évaluation thyroïdienne, une analyse d'urine, des radiographies thoraciques et si nécessaire un électrocardiogramme. Lorsque l'aspergillose est suspectée il est important d'obtenir des tests sérologiques. L'anesthésie générale profonde est essentielle à l'évaluation radiologique correcte. Les cavités nasales sont extrêmement sensibles et la sédation ou l'anesthésie légère générale est inadéquate pour la rhinoscopie.

Indications de la rhinoscopie

• Jetage

• Eternuements

• Bruits respiratoires

• Saignements (Epistaxis)

• Ronflement

• Déformation, oedème de la face, exophtalmie

• Dyspnée

• Fistule cru-nasale

• Fente du palais

Lorsque l'animal est anesthésié il est important de respecter le protocole suivant : les radiographies doivent être prises en premier, suivies par les cultures bactériologiques et par la rhinoscopie. Lorsque l'examen rhinoscopique est terminé les prélèvements sont obtenus pour les biopsies à partir des éléments pathologiques. Lorsqu'une tumeur ou un corps étranger sont découverts, il est inutile de soumettre les prélèvements pour culture et antibiogramme. En l'absence de toute lésion il est fondamental de demander une sérologie pour l'aspergillose si cela n'a pas été réalisé en pré-opératoire.

L'utilisation de clichés radiographiques comprend quatre vues de base et deux clichés optionnels. L'anesthésie est nécessaire à l'obtention de ces clichés radiographiques. Le premier cliché est une projection latérale centrée sur les cavités nasales el exposé pour l'évaluation des turbines nasales. L'utilisation d'un film à mammographie permet d'améliorer la qualité du contraste. Il est important d'obtenir une superposition parfaite des carnassières supérieures afin de pouvoir évaluer correctement la radiographie de profil. Le deuxième cliché est centré sur la région naso-pharyngienne et est caractérisé par une augmentation des constantes en kilovolts. Le troisième cliché est une vue frontale permettant l'évaluation des sinus frontaux en région rostro-caudale. Le quatrième est une vue ventro-dorsale des cavités nasales la gueule ouverte avec les cavités nasales orientées à 20° par rapport à l'axe de la radiographie ce qui permet d'évaluer les turbines nasales clans leur intégralité.

TECHNIQUE

La rhinoscopie utilise un arthroscope de 2,7 mm et sa chemise. Les cavités nasales sont très largement vascularisées. Le système d'irrigation de l'arthroscope permet une visualisation parfaite de la majorité des cavités nasales sans être encombré par le saignement. L'arthroscope de 2,7 mm de diamètre est parfaitement adapté à la rhinoscopie et peut s'adapter pour les animaux de toutes tailles. Son seul inconvénient est son absence de canal opérateur; toutefois les pinces à biopsie peuvent être guidées le long de l'endoscope et utilisées comme pour l'arthroscopie sous contrôle endoscopique direct.

Pour l'examen rhinoscopique l'animal est placé en décubitus ventral avec la tête légèrement surélevée avec une serviette ou un champ et le nez dépassant du rebord de la table d'examen. L'animal peul aussi être positionné en décubitus dorsal suivant la préférence de l'examinateur.

Lorsque le jetage est bilatéral l'un ou l'autre des côtés peut être examiné en premier. Si la maladie est unilatérale il est important d'examiner le côté sain en premier. Un examen attentif des cavités nasales produit un saignement limité et n'a pas d'incidence ultérieure. Une approche systématique de l'examen des cavités nasales est alors entreprise afin d'examiner toutes les structures anatomiques accessibles et les turbines. De nombreuses biopsies doivent être collectées en différents endroits afin d'augmenter les chances de diagnostic. Lorsqu'il existe un corps étranger il est important de le retirer avec des pinces appropriées. Une paire de pinces alligator fonctionne très bien dans ces cas. Lorsque le corps étranger est petit il peut être retiré par voie rostrale, par les narines. Lorsque le corps étranger est de trop grande taille il doit être poussé dans le naso-pharynx et éliminé. Il peut y avoir plusieurs corps étrangers dans les cavités nasales.

Lorsque la rhinoscopie est terminée la région pharyngée est nettoyée et l'ensemble des liquides, débris et caillots sont éliminés. Il est important de surveiller la présence d'un épistaxis post-opératoire dans la période de réveil. Il est souvent important d'hospitaliser les animaux pendant la nuit et pendant la période de récupération afin d'éviter un épistaxis le soir où l'examen a été réalisé. En général l'excitation suite à la vue du propriétaire peut provoquer des épistaxis qui ont un effet psychologique très négatif chez le propriétaire. Les épistaxis après 24 heures sont rares.

RESULTATS

Il est important, de reconnaître la structure des cavités nasales chez un animal normal. A l'entrée des cavités nasales apparaît, le pli alaire. On voit la faible distorsion du début des endo-turbines (Figure 1). Au fur et à mesure de la pénétration de l'endoscope, les endo-turbines apparaissent de plus un plus fines (Figure 2). L'examen systématique de la cavité nasale oblige le passage de l'arthroscope près de la cloison nasale médiane (Figure 3). En partie plus caudale les cornets apparaissent plus fins. Lorsque l'endoscope atteint la région caudale des fosses nasales les cornets éthmoïdaux-endoturbinaux apparaissent beaucoup plus fins et vascularisés. Il est important, de ne pas pénétrer en force. L'arthroscope est ensuite dirigé ventralement et médialement en direction des choanes (Figures 4 et 5). Lorsque l'endoscope passe au travers des choanes, le naso-pharynx apparaît (Figure 6) ; Le plancher représente la partie dorsale du voile du palais ; notez les plissements de la muqueuse du voile du palais et de l'oro-pharynx.

Figure 1 : Vue de la cloison nasale entre 8h et 2 h en haut à gauche. Les cornets apparaissent sur la droite ; le méat nasal commun apparaît très nettement.
Figure 2 : Autre vue rhinoscopique des cornets. Notez l'affinement turbines lorsque I'on s'éloigne de l'entrée de la cavité nasale.
Figure 3 : Vue des cornets en région de la cavité nasale moyenne. La cloison nasale apparaît sur la gauche et les cornées sur la droite. Notez la finesse des circonvolutions. Une bulle d'air apparaît sur le côté droit.
Figure 4 : Vue endoscopique des choanes chez un chien. Notez l'aspect plissé du voile du palais en partie inférieure.
Figure 5 : Vue endoscopique des choanes chez un chat. La partie profonde au centre du triangle et obscurcie est le naso-pharynx.
Figure 6 : Vue du naso-pharynx chez un chien. Notez l'aspect plissé de toute la muqueuse naso-pharyngée ainsi que les traces de sang persistantes malgré l'irrigation au Lactate de Ringer.

L'examen rhinoscopique est indiqué lorsque le diagnostic étiologique n'est pas apparent au vu de l'examen clinique et de l'examen radiographique ou lorsque les thérapeutiques symptomatiques se sont avérées insuffisantes. L'examen rhinoscopique est intéressant car il permet non seulement la visualisation directe des lésions mais aussi la collection (le matériel intra-nasal, l'exérèse de corps étranger, les prélèvements destinés aux examens microbiologiques, cytologiques et histo-pathologiques. 11 est possible de mettre en évidence une pathologie très variée et. notamment les tumeurs (Figure 7). les aspergilloses (Figure 8), les corps étrangers (Figures 9, 10 et 11), les Polypes nase-pharyngés ou les tumeurs de ce même naso-pharynx ainsi que les rhinites atrophique surtout observées chez le chat à la suite de maladies virales respiratoires (Figure 14). Les rhinites sont les causes les plus communes d'examen rhinoscopique. Elles sont caractérisées par un exsudat de nature variable, de l'hyperhémie et des modifications de la muqueuse nasale. La rhinite est qualifiée d'atrophique ou d'hypertrophique en fonction des anomalies rhinoscopiques constatées (Figure 15).

Figure 7: Vue rhinoscopique d'un adéno-carcinome chez une Boxer de douze ans et demi atteinte d'épistaxis chronique depuis trois mois et demi et de jetage muccopurulent sévère. L'adénocarcinome apparaît au centre les entre les deux cornets.
Figure 8 : Rhinoscopie d'une plaque d'aspergillose. Notez l'aspect hyper-hémique inflammatoire de la cloison nasale apparaissant sur la gauche.
Figure 9: Vue rhinoscopique de la biopsie réalisée sous contrôle endoscopique chez le chien de la Figure 8.
Figure 10 : Vue d'un fragment de thuya dans les fosses nasales citez un Shi-Tzu de trois ans présentant un épistaxis et un jetage purulent depuis plus de quatre mois. Un fragment de thuya a été excisé sous contrôle endoscopique.
Figure 11 : Présence d'un objet métallique dans la partie caudale des fosses nasales chez un Beauceron présentant un épistaxis et un jetage mucco-purulent de la narine gauche depuis plus de quatre mois.
Figure 12 : Exérèse sous contrôle endoscopique d'un hameçon implanté dans les cornets en région caudale des fosses nasales.
Figure 14 : Rhinoscopie d'une rhinite atrophique chez un chat présentant un jetage depuis plusieurs mois apparu à la suite d'une virose respiratoire.
Figure 15 : Vue d'une rhinite hypertrophique chez un Caniche présentant un jetage mucco-purulent bilatéral sévère depuis plus de quatre mois.

Les polypes et les corps étrangers sont fréquemment diagnostiqués cependant la rhinoscopie permet la biopsie des polypes et l'ablation des corps étrangers sous vision directe. Les polypes sont excisés sous contrôle endoscopique (Figure 13a).

Figure 13 : Vue endoscopique d'un polype apparaissant sur le toit du naso-pharynx chez un Caniche présentant des ronflements.
Figure 13a : Vue endoscopique de la pince avant exérèse du polype.

Le problème de la comparaison entre la rhinoscopie et le scanner des fosses nasales doit être posé. Le scanner permet d'identifier les lésions et de donner un bilan d'extension des lésions. Du fait de l'absence de visualisation directe le scanner ne permet pas de mettre en évidence les lésions de type rhinite atrophique ou hypertrophique non accompagnées de tumeur. En revanche, le scanner est indiqué lorsqu'un traitement radiothérapique ou chirurgical des tumeurs est envisagé. Il s'agit donc d'un examen complémentaire afin de préciser le bilan d'extension des tumeurs. La rhinoscopie est intéressante lorsque les propriétaires ne veulent pas poursuivre un traitement chirurgical ou radiothérapique, préférant un traitement d'accompagnement jusqu'à ce que le confort de l'animal devienne douteux.

Ainsi la rhinoscopie offre l'avantage d'une faible morbidité comparée à la chirurgie. Elle permet la visualisation directe des éléments pathologiques. Cette technique permet pratiquement d'éliminer la rhinotomie exploratoire. Elle, apporte en une seule étape un diagnostic et évite les chirurgies pour certaines tumeurs des cavités nasales.

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