Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Traitement de l'arthrose sévère du coude dyplastique chez le chien par arthroscopie

Les chiens atteints de dysplasie du coude développent souvent une boiterie sévère d'un ou des deux antérieurs, associée à une arthrose sévère et invalidante. Le traitement conservateur est la plupart du temps inefficace et l'arthrodèse du coude ne donne pas de résultats fonctionnels satisfaisants. L'arthroplastie huméro-radio-ulnaire est une technique de parage de l'articulation du coude sous arthroscopie. La technique a donné de bons et excellents résultats sur 35 des 41 coudes revus par l'auteur (86 %). Elle peut être recommandée sans hésitation chez tous les chiens atteints d'une arthrose sévère et invalidante du coude.

Mots-clés : arthrose, coude, chiens, arthroscopie

L'arthrose sévère du coude apparaît fréquemment chez les chiens atteints d'une dysplasie du coude. Chez les animaux les plus atteints, l'arthrose secondaire est souvent très débilitante. Que le traitement soit médical ou chirurgical, une boiterie apparaît vers l'âge de 2 à 4 ans. Elle persiste malgré la limitation de l'exercice, le contrôle du poids ou le traitement médical.

HUIBREYTSE et al. (1994) ont montré qu'au plan radiologique, l'arthrose du coude progresse, que les chiens aient subi un traitement chirurgical ou médical. Aucune différence entre ces deux groupes n'est mise en évidence lors de l'analyse des forces de réaction au sol sur tapis roulant : la boiterie récidive chez 78 % des chiens traités médicalement et chez 69 % des chiens traités chirurgicalement et dans les deux groupes de patients, l'amplitude des mouvements diminue au cours du temps.

Actuellement, aucune réelle alternative thérapeutique n'est disponible chez les animaux n'ayant pas répondu au traitement médical ou chirurgical. Les différentes options pour le traitement de l'arthrose importante du coude sont le traitement médical (anti-inflammatoire) et le traitement chirurgical (excision des souris et des ostéophytes articulaires, l'arthrodèse et la prothèse totale du coude). Si cette technique permet l'abolition de toute douleur, elle n'assure pas la récupération des fonctions du membre. Les conséquences de la prothèse totale du coude sont en cours d'analyse et aucun résultat à moyen ou long terme n'est encore disponible. Il en est de même pour le traitement chirurgical dont les résultats n'ont pas été étudiés jusqu'à présent.

L'arthrose primaire du coude est relativement rare chez l'Homme. Le traitement par fenestration ouverte de la fosse de l'olécrane a été décrit par MORREY (1992) qui le désigne sous le nom d'arthroplastie huméro-ulnaire. Le traitement de l'arthrose du coude par arthroplastie a montré chez l'Homme des résultats jusqu'à présent inégalés.

PHYSIOPATHOLOGIE

L'examen nécropsique d'un coude sévèrement arthrosique montre différentes lésions : des ostéophytes larges sur le bord dorsal du processus ancolie et le bord crânial de la tête du radius, des ostéophytes marginaux des bords médian et latéral de la trochlée, des ostéophytes sur l'olécrâne et la fosse radiale (figure 1 ) et une capsule articulaire très hypertrophique et épaissie. Un processus coronoïde fragmenté est parfois présent. Les surfaces articulaires peuvent montrer des changements dégénératifs limités au cartilage. Toutefois, le cartilage articulaire du condyle huméral médial, du processus coronoïde médial et de la trochlée humérale montre le plus souvent des modifications dégénératives modérées à sévères. Parfois une éburnation avec exposition de l'os sous-chondral est constatée (figure 2).

Les signes cliniques de l'arthrose sévère du coude sont secondaires à la compression et au pincement de la capsule articulaire provoqués par les tissus mous, aux souris articulaires libres dans l'articulation et à l'exposition de l'os sous-chondral du compartiment médial du coude.

Figure 1 : Vue anatomique d'un coude gauche disséqué, atteint d'une arthrose sévère. Noter l'ostéophyte de grande taille sur le bec de l'olécrâne qui apparaît fracturé et celui de la partie crâniale de la tête du radius. De nombreux petits ostéophytes encerclent l'articulation semi-lunaire de I'ulna.
Figure 2 : Vue arthroscopique d'un coude, par la voie crâniolatérale : un volumineux ostéophyte de la tête du radius est ventralement (entre 4 heures et 8 heures).

SYMPTÔMES

Certains patients montrent des signes cliniques dès l'âge de 2 à 3 ans. Du fait de la douleur, l'endurance à l'exercice peut être limitée, notamment lors d'atteinte bilatérale et le chien peut sembler anormalement calme. La boiterie est souvent plus marquée après un repos ou une activité prolongée.

À l'examen clinique, la douleur peut être mise en évidence lors de la flexion et de l'extension du coude. Les souris articulaires et l'épaississement de la capsule peuvent être notés ainsi que la proéminence de l'épicondyle huméral médial. L'atrophie musculaire est évidente. La flexion et l'extension du coude sont limitées. Dans les cas les plus sévères, l'amplitude des mouvements du coude peut être diminuée jusqu'à 30 à 40 degrés. Les crépitations sont fréquentes en extension et en flexion.

IMAGERIE MÉDICALE

Des radiographies médio-latérales (figure 3), crânio-caudales et obliques sont utilisées pour évaluer l'intensité de l'atteinte dégénérative et la taille des ostéophytes. Trente à 40 % des souris articulaires ne sont cependant pas détectées sur les radiographies préopératoires.

L'analyse des vues axiales et des vues reformatées dans les trois dimensions de l'espace, obtenues au scanner, permet de mieux apprécier la structure osseuse de l'articulation. C'est la technique d'imagerie médicale de choix pour visualiser à la fois les ostéophytes sur l'olécrane et la tête du radius aussi bien qu'à l'intérieur et autour de la fosse olécranienne (figure 4). L'examen tomodensitométrique permet aussi de visualiser la fragmentation du processus coronoïde latéral, les souris articulaires, les calcifications du tendon d'insertion des muscles fléchisseurs, la malformation du rebord de la trochlée ulnaire ou la croissance asynchrone du radius et de l'ulna. Les reconstructions en trois dimensions sont très utiles au chirurgien afin de préparer l'intervention (figure 5).

Figure 3 : Vue radiographique média-latérale d'un coude : noter l'importance de l'ostéophyte du bec de l'olécrane et l'arthrose sévère et généralisée.
Figure 4 : Tomodensitométrie d'un coude : vue axiale passant par le processus coronoïde médial : noter les fragments de processus conoïde médial détachés, ainsi que l'ostéophyte marginal sur le rebord médial du processus coronoïde médial (flèches).
Figure 5 : Tomodensitométrie d'un coude : vue tridimensionnelle crânio-latérale d'un coude avec un volumineux ostéophyte de la tête du radius et plusieurs souris articulaires libres clans la fosse radiale et en avant du processus coronoïde médial.

L'ARTHROPLASTIE HUMÉRO-ULNAIRE : EXPLORATION ET CHIRURGIE SOUS ARTHROSCOPIE

L'animal est placé en décubitus dorsal pour l'exploration initiale des compartiments médial et caudal du coude. Les voies d'abord crânio-latérales justifient ensuite un décubitus latéral (BARDET, 1997). L'intervention est réalisée grâce à différents types de pinces spécifiques, de sondes électriques abrasives ou thermo-coagulatrices et d'ostéotomes.

La chirurgie commence avec l'exploration du compartiment médial du coude, grâce à deux abords, médial et accessoire médial. Les fragments résiduels du processus coronoïde médial, les ostéophytes et le processus coronoïde latéral (lorsqu'il est fragmenté) sont excisés. Le cartilage du condyle huméral médial est abrasé lorsque celui-ci est chondromalacique. Par la suite, l'abord de la fosse olécranienne caudale est réalisé grâce à des abords caudo-dorso-latéral et caudo-dorsal médial (BARDET, 2000). Dans la majorité des cas, l'espace articulaire caudal est diminué du fait d'une prolifération de la membrane synoviale et des ostéophytes. L'espace articulaire est restitué grâce à une sonde permettant la vaporisation des tissus (coblation). Les ostéophytes de l'olécrane sont abrasés ou, pour ceux de plus grande taille situés sur le rebord dorsal de l'olécrane, excisés après ostéotomie (figure 6).

Figure 6 : Vue arthroscopique d'un coude droit, par la voie médiale : exérèse d'un volumineux fragment du processus coronoïde médial.

Les recoins caudo-latéral et caudo-médial de l'articulation sont alors explorés. Tout l'ostéophyte situé sur le rebord de l'ulna peut être abrasé ou les souris articulaires retirées. Le chien est ensuite placé en décubitus latéral. L'espace articulaire crânial est ainsi exploré à l'aide d'un abord dorso-latéral pour l'arthroscope et un autre crânio-latéralement pour les instruments. Les fragments libres sont retirés et l'espace articulaire est agrandi grâce à la sonde à thermocoagulation (figure 7). Les ostéophytes les plus larges de la tête du radius peuvent être soit abrasés soit excisés après ostéotomie.

L'utilisation d'analgésie post-opératoire est essentielle au cours des 10 premiers jours. L'usage de la cryothérapie est aussi recommandé pendant 10 jours.

Figure 7 : Vue arthroscopique de la fosse olécranienne : visualisation de la souris articulaire volumineuse sous l'appareil de coblation. Le bec de l'olécrane apparaît ventralement (entre 5 heures et 8 heures).

ÉTUDE CLINIQUE

L'étude clinique concerne 34 chiens de 9 races différentes, 24 mâles et 10 femelles, dont l'âge moyen était de 5 ans et demi (le plus jeune ayant 19 mois et le plus âgé 14 ans). Nos observations portent sur 41 coudes 17 patients étaient atteints au coude droit, 15 au coude gauche et 9 étaient atteints de façon bilatérale. Un tiers des chiens étaient de race Labrador (10) ; les autres appartenaient aux races Berger Allemand (5), Rottweiler (5), Montagne des Pyrénées (4), Saint-Bernard (3), Golden Retriever (3), Mâtin de Naples (2) et autres (2). Pour être inclus dans l'étude du suivi de l'arthroplastie huméro-ulnaire, chaque patient devait avoir subi au préalable un examen orthopédique pré-opératoire, des radiographies, voire un scanner (pour 14 des 34), puis après l'opération, un examen orthopédique et des radiographies à long terme. Tous les animaux présentaient une boiterie sévère chronique des membres antérieurs ; dans aucun des cas, le traitement anti-inflammatoire n'avait amélioré la clinique. Chez tous les patients, l'amplitude du mouvement était extrêmement limitée avec une perte de l'extension d'au moins 30 degrés et une flexion au maximum inférieure à 90 degrés. Les résultats radiographiques portaient sur l'importance de la dysplasie et sur la taille des ostéophytes. La dysplasie a été qualifiée de sévère sur 33 coudes (80 % des coudes) et modérée sur 8 coudes (20 %). Les ostéophytes ont été mesurés sur la tête du radius et sur le rebord dorsal du bec de l'olécrane. Ceux de la tête du radius étaient d'une hauteur supérieure à 5 mm sur 18 coudes (43 %) et supérieurs à 10 mm sur 23 coudes (57 %). La hauteur de ceux du bec de l'olécrane était supérieure à 5 mm chez 22 patients (53% des cas) et supérieure à 10 mm chez 19 (47%). D'autres maladies furent observées sur les radiographies : fragmentation du processus coronoïde médial (14); ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial (3); non-union de l'apophyse anconée (3) ; calcification de la capsule articulaire (4) ; souris articulaire (15).

Nos résultats cliniques post-opératoires portent donc sur les 41 arthroplasties huméro-ulnaires réalisées chez les 34 chiens. Ils ont été classés en excellents dans 16 cas, bons dans 19 cas, corrects dans 5 cas et mauvais dans I cas, soit un total d'excellents et bons résultats pour 35 coudes c'est à dire chez 86 % des chiens. Lare de rotation fut mesuré chez tous les patients il existe une perte de flexion maximum de 20 degrés en moyenne entre la période post-opératoire immédiate et le long terme (minimum de 0 degré et maximum de 40 degrés) et une perte d'extension complète moyenne de 19 degrés (minimum de 10 degrés et maximum de 35 degrés). Dans tous les cas, la mobilité a été augmentée sensiblement pour les patients dont le résultat est excellent ou bon.

CONCLUSIONS ET DISCUSSION

L'évolution arthrosique d'un coude suite au traitement de fragmentation des processus coronoïdes, de l'ostéochondrite disséquante et de la dysplasie du coude est extrêmement commune. Les chiens deviennent très invalides avec le temps et peuvent devenir extrêmement handicapés avec des difficultés à se déplacer, à sauter dans les véhicules et à monter ou descendre les escaliers. Leur activité s'en trouve considérablement réduite. Dans le passé, les traitements proposés en dehors du traitement médical anti-inflammatoire et anti-arthrosique étaient de mauvaise qualité. L'exploration des coudes chez des chiens très arthrosiques était déconseillée car aggravant la plupart du temps leur état. L'exérèse chirurgicale des fragments intra-articulaires était aussi déconseillée. Les résultats des arthrodèses du coude étaient de mauvaise qualité du point de vue fonctionnel et clinique. De ce fait, les patients atteints d'arthrose du coude sévère et invalidante étaient condamnés à l'inactivité et à la souffrance. L'utilisation de l'arthroplastie huméro-ulnaire avec exérèse des ostéophytes et des souris articulaires permet une récupération clinique de qualité chez 86 % des patients. Cette étude à moyen terme sur 6 ans, ne peut être considérée suffisante dans le suivi post-opératoire car Il animaux étaient très jeunes lors de l'intervention. Toutefois, il s'agit d'une excellente intervention dans l'arsenal thérapeutique et chirurgical du vétérinaire en cas d'invalidité sévère associée à la dysplasie du coude.

En cas d'échec, de nouvelles perspectives se sont ouvertes depuis l'apparition d'une prothèse totale du coude chez le chien (COZEMIUS, 2002). Malheureusement, nous ne disposons que d'un seul suivi post-opératoire d'un an, de très court ternie, mais un espoir est apparu, alors que ces animaux étaient condamnés à ne plus se déplacer normalement et à souffrir le reste de leur vie.

BIBLIOGRAPHIE

• BARDET JF (1997) Arthroscopy of the elbow. Part 1: The normal arthroscopie anatomy using the craniolateral portal. Vet. Ortho. Trauma, 10, 1-5.

• BARDET JF (2000) Arthroscopy of the elbow. The normal Arthroscopic Anatomy usine the caudal portal. Vet. Comp. Ortho. Trauma, 130, 87-91.

• COZEMIUS M (2002) Total elbow replacement in the dog. ln: Proceedings of the American College of Vet. Singeons, San Diego, octobre 2002, 323-324.

• HUIBREYSTE BA, (1994) The effect of treatrnent of fragmented coronoid process on the developpment of osteoarthrisis of the elbow. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 30, 190-195.

• MORREY BF (1992) Primary degenerative arthritis of the elbow. Treatment by ulnohumeral arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Br, 74, 409-413.