Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Traitement des fractures ouvertes

Les fractures ouvertes sont classées en trois types, en fonction du mécanisme du traumatisme des lésions des tissus mous et du degré d'atteinte du système squelettique. L'examen initial doit être complet et les lésions pouvant engendrer la mort du patient doivent être diagnostiquées précocement. Les fractures des types II et III sont traitées en urgence. Le parage chirurgical et l'irrigation, éléments majeurs de la prophylaxie contre l'infection, mais aussi la fixation de la fracture, apparaissent comme les étapes les plus importantes dans le traitement des fractures ouvertes.

Les fractures ouvertes restent un défi pour les praticiens de l'animal de compagnie, et ce pour quatre raisons : la plupart des fractures ouvertes sont observées chez des patients polytraumatisés ; il existe des degrés variés de traumatismes des tissus mous et une sévérité variable de l'atteinte du tissu osseux ; des plaies contaminées s'associent aux fractures ouvertes ; enfin, souvent, il est nécessaire d'instaurer un traitement d'urgence.
Il est généralement accepté qu'une plaie de fracture ouverte, lorsqu'elle est laissée sans traitement plus de 8 h, de plaie contaminée deviendra une plaie infectée [1,2,3].

Les sept principes suivants sont essentiels au traitement des fractures ouvertes :

- traitement en urgence ;
- évaluation initiale exhaustive et diagnostique des autres lésions pouvant engendrer la mort ;
- antibiothérapie adéquate et appropriée ;
- parage chirurgical et irrigation ;
- reconnaissance des fractures ouvertes articulaires ;
- fixation de la fracture ouverte ;
- traitement approprié de la plaie [2,3].
Ils sont développés successivement et illustrés par trois cas cliniques.

CLASSIFICATION

Les fractures ouvertes sont classées en trois catégories majeures, en fonction du mécanisme du traumatisme des lésions tissulaires et de la nature des lésions osseuses.

Type I

Il est caractérisé par une ponction relativement propre de la peau, en général par une extrémité de l'os fracturé de l'intérieur vers l'extérieur ; les lésions tissulaires sont mineures.

Type II

Il représente la plupart du temps une lacération de plus de 1 cm de long, sans lésion tissulaire majeure, sans lambeau et sans avulsion, avec un écrasement tissulaire minimal ou modéré. La fracture est généralement simple.

Type III

Il regroupe les fractures ouvertes où les lésions des tissus mous sont importantes, incluant la peau et les structures neurovasculaires ; le type III est une catégorie très large dans la classification, sans respect de la haute vélocité du traumatisme. Il a récemment été divisé en trois sous-types.

Type III A : la couverture tissulaire adjacente à la fracture, très comminutive, est adéquate, mais il existe une lacération importante des tissus mous.
Type III B : la perte tissulaire importante de la fracture est compliquée d'une contamination associée massive.
Type III C : la fracture ouverte est associée à des lésions artérielles et/ou nerveuses.

URGENCE CHIRURGICALE

Les trois buts du traitement sont la prévention de l'infection de la plaie, la guérison de la fracture et la restauration de la fonction optimale de l'extrémité traumatisée. Dans la mesure où la dévitalisation et les bactéries sont toujours présentes lors du traumatisme, un traitement immédiat apparaît comme un impératif. Toutefois, le type I de fracture ouverte peut être considéré comme une fracture fermée si la plaie par ponction est traitée précocement.

ÉVALUATION INITIALE ET DIAGNOSTIQUE DES AUTRES LÉSIONS POUVANT ENTRAÎNER LA MORT

Un examen clinique de l'ensemble de l'animal doit être effectué lors de la présentation. Le traumatisme généralement associé à une fracture ouverte est souvent plus grave que ceux rencontrés couramment avec les fractures fermées. Bien que cet article ne considère pas les soins d'urgence au patient traumatisé, il est bon de rappeler que le système cardio-pulmonaire doit apparaître dans une condition satisfaisante et que le volume sanguin doit être adéquat, ainsi que la perfusion tissulaire périphérique. Lorsqu'il existe des lésions tissulaires très étendues, il est indispensable de vérifier la bonne vascularisation de l'extrémité : un ongle peut être coupé court afin d'évaluer la perfusion du membre.

ANTIBIOTHÉRAPIE EFFICACE APPROPRIÉE

L'efficacité de l'antibiothérapie a été prouvée dans le traitement des fractures ouvertes. Les céphalosporines sont injectées par voie intraveineuse lors de la réception en urgence du patient. La céfalotine, à raison de 35 mg/kg trois fois par jour pendant trois jours, donne des résultats satisfaisants. Dans le cas de contamination par le sol, il est bon d'ajouter un aminoglycoside (Gentalline®, à la dose de 2 mg/kg trois fois par jour en sous-cutanée). Tout antibiotique doit être arrêté après trois jours, à moins que la plaie ne soit infectée. Dans ce cas, les bactéries sont résistantes à l'antibiotique donné et un prélèvement avec antibiogramme et sensibilité du germe doit être effectué, puis l'antibiothérapie appropriée doit être donnée.

PARAGE CHIRURGICAL ET IRRIGATION

Le patient est transporté dans la salle de soins, la plaie recouverte d'un pansement stérile. Le membre est préparé aseptiquement et les prélèvements pour antibiogramme ont été effectués dans la profondeur de la plaie. Le parage chirurgical apparaît comme l'étape la plus importante du traitement [2,3,6]. Complet, systématique, méticuleux et répété, il consiste en l'élimination de tous les tissus dévitalisés et des corps étrangers. La peau, les fascias, les tendons, les muscles et l'os sont parés chirurgicalement. Le parage chirurgical de la peau doit être conservateur, mais tous les éléments dévitalisés et mutilés ou lacérés doivent être excisés. La couleur de la peau doit apparaître rose plutôt que pâle ou noire. Les fascias contaminés ou dévitalisés doivent être excisés. Les paratendons contiennent la source vasculaire principale des tendons et doivent être préservés pour maintenir la viabilité de ceux-ci. Un recouvrement précoce par la peau apparaît nécessaire pour maintenir leur viabilité. Le parage chirurgical des muscles repose sur la règle des 4 C de viabilité, qui apparaît essentielle dans leur évaluation : consistance, contractilité, circulation et couleur. Le muscle vivant est ferme: lorsqu'il est écrasé ou infecté, il se désintègre aisément et peut être excisé. Le muscle vivant se contracte quand il est coupé ou stimulé. Le saignement du muscle incisé permet d'apprécier la circulation. Les petits fragments libres dévascularisés d'os cortical doivent être excisés. Les fragments osseux larges, même complètement dévitalisés, doivent être conservés car ils assurent la stabilité. Toute forme d'os spongieux, même contaminé ou infecté, doit être préservée et utilisée comme source de greffe spongieuse.

L'utilisation d'un jet pulsatile est très efficace pour l'irrigation du foyer de fracture et de la plaie. Une quantité abondante de lactate de Ringer est utilisée. L'irrigation finale peut utiliser de la bacitracine et de la polymyxine, qui peuvent être mélangées à la solution d'irrigation. La décision d'amputation précoce doit être prise quand le membre est écrasé et si une perte des structures neurovasculaires est constatée, même lorsque le système neurovasculaire est intact: la même décision est prise lorsque existe une perte de substance considérable de la masse musculaire associée à une lacune osseuse également considérable, ce qui engendrerait une anomalie de la fonction du membre préservé.

RECONNAISSANCE DES FRACTURES OUVERTES ARTICULAIRES

Une fracture ouverte intéressant une articulation nécessite une arthrotomie et le nettoyage de l'articulation. Les fractures ouvertes articulaires ont été classées. Le type I consiste en une simple pénétration sans lésion tissulaire importante, permettant un traitement de l'articulation sans complication, avec fermeture primaire. Le type II présente de multiples pénétrations sans lésion importante des tissus et sans apparition de lambeaux, d'avulsions ou de lésions de dégantage, ce qui nécessiterait une deuxième intervention pour permettre la fermeture de la plaie. Le type III est une fracture périarticulaire avec une extension des lésions aux surfaces périarticulaires adjacentes. Le type IV est une fracture-luxation ouverte, associée à des lésions nerveuses ou vasculaires. Les buts du traitement pour ces différents groupes sont les mêmes : la prévention de l'infection, la guérison de la fracture et celle de la plaie articulaire, ainsi que la restauration des fonctions des tissus mous adjacents. Le parage articulaire et l'irrigation sont les éléments clés du traitement des fractures. Le parage chirurgical et l'irrigation doivent être répétés dans les 24 à 48 h pour les plaies contaminées. Quand la contamination de l'articulation est importante, l'articulation est laissée ouverte pour guérir par deuxième intention avec granulation. La couverture de l'os et de l'articulation n'est pas indispensable chez le chien et le chat la plupart des traumatismes articulaires ouverts, comme ceux associés à des dégantages d'une extrémité, guériront par granulation et deuxième intention.

STABILISATION DES FRACTURES OUVERTES

La fixation de la fracture apparaît aussi importante que le parage chirurgical et l'irrigation [6]. Elle préserve l'intégrité des structures restantes viables, notamment au niveau des muscles et des structures neurovasculaires. La fixation facilite le traitement de la plaie. Des études expérimentales ont montré que la stabilité de la fracture est un élément majeur de la prophylaxie contre l'infection [4, 6] ; le métal lui-même n'aggrave pas la prolifération bactérienne et la dissémination, et il n'existe pas d'augmentation de l'incidence de l'infection à la suite du traitement des fractures ouvertes par fixation interne. La fixation précoce des fractures ouvertes permet finalement le mouvement précoce des articulations. Comme principe général, on doit choisir la technique la plus simple qui permet de stabiliser la fracture et facilite le traitement de la plaie, tout en préservant l'intégralité et la viabilité des tissus mous.

Les systèmes de fixateurs externes ont un avantage dans le traitement des lésions tissulaires importantes, dans la mesure où les broches peuvent être implantées à distance du foyer de fracture tout en assurant une stabilité excellente. Le système de fixateurs externes permet un accès aisé à la plaie et, le plus souvent, de traiter de façon définitive la plupart des fractures en une seule étape. Dans certaines circonstances, le système de fixateurs externes peut être utilisé comme une immobilisation temporaire pendant que l'infection est contrôlée. Les fixateurs externes peuvent être ensuite remplacés par une fixation interne rigide et une greffe d'os spongieux si nécessaire. L'auteur utilise couramment une configuration de type 2 en cadre, une configuration de type 1 avec une barre unique ou une double barre pour toutes les fractures distales situées au-dessous du coude et du grasset.

Les fractures ouvertes sévèrement contaminées ou infectées de l'humérus et du fémur peuvent être traitées avec une configuration de type 1 avec une double barre de connexion externe, mais en général le système de plaques et de vis est préféré.

Les plaques et les vis donnent de meilleurs résultats du point de vue de la stabilité que les autres types de fixation. Toutefois, l'infection est supérieure quand on la compare à celle qui est observée lors de l'emploi des fixateurs externes.

PREMIER CAS CLINIQUE

Il s'agit d'un doberman mâle, âgé de quatre ans, victime d'un accident de la voie publique. L'animal est présenté le lendemain de l'accident. La plaie a été méticuleusement nettoyée. Il présente aussi des plaies cutanées carpiennes droite et gauche (photo 1), ainsi qu'une avulsion partielle de l'extrémité proximale du ligament carpo-métacarpien s'insérant sur le pisciforme. La fracture du fémur droit est une fracture ouverte de type I comminutive distale supracondylaire (photo 2). Cette fracture est compliquée d'une fracture comminutive de la rotule. L'animal est anesthésié et le membre postérieur droit est préparé chirurgicalement. Une antibiothérapie prophylactique à base de céphalotine à la dose de 35 mg/kg par voie intraveineuse est instituée une heure avant la chirurgie. L'antibiothérapie sera poursuivie pendant trois jours après l'intervention. La plaie cutanée du grasset est excisée (photo 3) et le trajet de ponction est exploré (photo 3) à l'aide d'une pince hémostatique fine. Plusieurs fragments ostéo-cartilagineux de petit diamètre sont excisés. Une voie d'abord crâniale du grasset par ostéotomie de la tubérosité tibiale donne une vue complète du foyer de fracture (photo 4). La rotule apparaît fracturée sur son extrémité inférieure ; le ligament tibio-rotulien est désinséré et traumatisé par le passage de l'extrémité distale du fémur proximal qui est perforé. Tous les fragments ostéo-cartilagineux en provenance de la rotule et les corps étrangers sont méticuleusement éliminés. L'articulation est copieusement irriguée à l'aide d'une solution de lactate de Ringer. La fracture est réduite et fixée par une vis de traction de 6,5 mm de diamètre introduite média-latéralement et par une plaque à reconstruction 7 trous pour vis de 3,5 mm appliquée sur la surface latérale du fémur (photo 5). La tubérosité tibiale est fixée par deux vis de 3,5 mm de diamètre et le ligament tibio-rotulien reconstruit est protégé par cerclage tibia-rotulien (photo 6). Les rétinacles médial et latéral sont suturés ainsi que les tissus sous-cutanés et la peau. La suture primaire est justifiée du fait de la nature de la fracture ouverte de type I et la qualité du traitement initial de la plaie. Le résultat postopératoire montre une guérison clinique sans boiterie. La flexion du grasset est limitée à 900 à la quatorzième semaine. La consolidation osseuse est complète (photos 7 et 8). Le ligament tibio-rotulien est partiellement calcifié et le cerclage tibia-rotulien est fragmenté.

Photo 1. Plaie carpienne droite chez un doberman mâle de quatre ans, associée à la fracture ouverte du fémur.
Photo 2. Vue latérale de la fracture ouverte de type 1 du fémur droit illustrant le premier exemple. La fracture fémorale est comminutive supracondylaire. Elle est associée à une fracture comminutive de la rotule et à une avulsion du ligament tibio-rotulien.
Photo 3. Vue crâniale du grasset droit illustrant le premier exemple. Le trajet de fracture ouverte est exploré. Plusieurs fragments ostéo-cartilagineux de petite dimension sont excisés.
Photo 4. Vue crâniale de l'articulation du grasset après ostéotomie de la tubérosité tibiale et rétraction dorsale (sur la gauche). L'extrémité inférieure de la rotule est fracturée. Les condyles fémoraux et la fracture supracondylaire comminutive apparaissent nettement.
Photo 5. Vue crâniale du fémur distal après ostéosynthèse. La plaque de reconstruction est appliquée sur la surface latérale du fémur et la vis de traction est introduite médialement.
Photo 6. Vue de profil montrant l'ostéosynthèse du fémur distal le cerclage fémoro-rotulien et les deux vis fixant la tubérosité tibiale.
Photo 7. Vue postopératoire de face.
Photo 8. Vue latérale postopératoire à la quatorzième semaine.

RECOUVREMENT DES PLAIES

Dans le traitement des fractures ouvertes, il a toujours été un sujet de controverse entre ceux qui favorisent la fermeture primaire et ceux qui préfèrent utiliser une fermeture primaire retardée ou une fermeture secondaire. Toutefois, la fermeture primaire doit être envisagée dans toutes les fractures ouvertes de type I, sans augmentation de l'incidence des infections.

Fermeture primaire des fractures ouvertes

La fermeture primaire est indiquée pour les plaies des fractures ouvertes de type I, après parage chirurgical adéquat et irrigation abondante, quand la suture peut être réalisée sans tension et lorsqu'il n'existe aucune indication de contamination par le sol ou d'écrasement tissulaire. Enfin, la fracture ouverte ne doit pas avoir été laissée sans traitement pendant plus de 8 h. S'il n'est pas certain que le parage chirurgical ait été suffisant et l'irrigation abondante, la plaie doit être laissée ouverte et une suture primaire retardée doit être envisagée.

Fermeture primaire retardée

La fermeture primaire retardée est définie comme une suture d'une plaie d'une fracture ouverte dans les trois à dix jours, avec ou sans apparition du tissu de granulation ; la fermeture est réalisée lorsqu'il n'existe plus de signes d'infection et quand la plaie paraît saine. La suture primaire retardée doit être effectuée sans tension ; lorsqu'il existe une tension, des incisions de relâchement doivent être effectuées. Si la plaie ne peut pas être suturée, les bords de l'incision seront rapprochés par des sutures et le reste de la plaie guérira par deuxième intention.

Guérison par deuxième intention

De nombreuses fractures ouvertes des membres, en partie distale sont associées à des lésions des tissus mous importantes, avec des lésions de la peau. Les fractures ouvertes du carpe et du tarse guériront très fréquemment par deuxième intention, en dépit de la perte tissulaire cutanée importante. Des greffes en poche ou des greffes de peau en lambeau à modèle axial permettent de diminuer le temps de cicatrisation.

DEUXIÈME CAS CLINIQUE

L'accidentée est un griffon Korthals, femelle, de 4 mois et demi, présentée quatre heures après l'accident. Une perte de substance cutanée importante intéresse toute la surface crâniale du coude, depuis le tiers distal de l'humérus jusqu'à la moitié du radius (photo 9). L'extrémité distale du membre est très oedématiée. La vascularisation de l'extrémité apparaît correcte après section d'un ongle qui fait apparaître un sang artériel. Les radiographies préopératoires montrent une fracture supracondylaire de l'humérus. Il s'agit donc d'une fracture articulaire ouverte supracondylaire de l'humérus de type III, de type Salter I. L'animal est anesthésié et préparé de façon classique pour une chirurgie aseptique. L'antibiothérapie par voie veineuse a été instituée à raison de 35 mg/kg de céphalotine (Keflin). Le membre est alors inspecté ; il apparaît un décollement cutané sévère intéressant toute la peau de l'avant-bras. La veine céphalique en noir, en bas à gauche, sur la photo 10, est thrombosée. Les muscles dévascularisés violacés (muscle fléchisseur carpien ulnaire) sont excisés (photo 11). L'inspection et le parage se poursuivent ensuite sur la face médiale du coude et de l'avant-bras. La peau décollée et traumatisée, bien que mal vascularisée, est conservée dans le doute. Les muscles fléchisseurs sont avulsés de leurs insertions proximales ulnaire et humérale (photo 12). Les corps étrangers, les graviers, les poils sont excisés. Une irrigation abondante au lactate de Ringer permet le nettoyage du foyer opératoire. Les muscles dévascularisés sont excisés. L'articulation du coude est aussi explorée et irriguée abondamment. Le foyer opératoire apparaît sain après parage et irrigation. Le muscle extenseur radial du carpe est récliné crânialement (photo 13) ; la partie distale de l'humérus fracturé apparaît dans le coin supérieur gauche. Le septum intermusculaire est inspecté et la vascularisation du muscle extenseur radial du carpe est préservée. C'est alors seulement que l'ostéosynthèse est entreprise avec réduction de la fracture et utilisation de deux broches de Kirschner en croix de 2 mm de diamètre, introduites depuis les épicondyles médial et latéral en direction de la métaphyse humérale distale (photo 14). Du fait de l'aspect douteux de la peau recouvrant le coude et l'avant-bras, la perte de substance n'est pas recouverte lors de la première intervention, sachant qu'une perte additionnelle est possible.

La réduction et l'ostéosynthèse apparaissent satisfaisantes sur la radiographie de profil postopératoire (photo 15). Après quarante-huit heures, la peau a perdu son aspect violacé ; elle est chaude et bien vascularisée.

Le pansement est constitué de compresses stériles recouvrant la plaie et d'un pansement absorbant de Robert Jones.

Les pansements sont maintenus deux jours supplémentaires (photo 16). Au quatrième jour après l'intervention, la reconstruction de la perte de substance cutanée est entreprise. Une technique de lambeau péninsulaire à modèle axial, basé sur l'artère thoraco-dorsale, est effectuée (photo 17). Le principe est de transférer en une seule étape une surface considérable de peau conservant sa vascularisation artérielle directe, l'artère thoraco-dorsale, localement sur la perte de substance. La vue postopératoire immédiate montre qu'il a été aussi nécessaire de complémenter cette technique par une greffe totale de peau sur la partie la plus distale de la perte de substance. Cette greffe apparaît distalement perforée de cinq orifices de drainage (photo 18).

Douze semaines après l'intervention, les guérisons cutanée et osseuse sont assurées (photos 19 et 20). L'extrémité distale du membre antérieur gauche présente un radius-curvus en valgus. Une douleur du coude apparaît en extension. La radiographie latérale du coude montre une subluxation huméro-ulnaire (photo 20). Le traitement de cette complication est alors envisagé et l'animal est normal un an et demi après l'intervention.

Photo 9. Vue latérale de l'antérieur gauche du patient du deuxième exemple. La plaie est articulaire avec perte de substance en avant du coude. Toute l'extrémité distale est oedématiée.
Photo 10. Vue latérale du coude gauche avant le parage chirurgical. L'inspection révèle une peau oedématiée, violacée et décollée de l'avant-bras. La fracture supracondylaire est aussi une fracture articulaire ouverte. La veine céphalique, en noir, en bas à gauche, est thrombosée.
Photo 11. Vue latérale du coude montrant l'excision du muscle fléchisseur carpien ulnaire, violacé et dé vascularisé.
Photo 12. Vue caudo-médiale du coude et de l'avant-bras gauche. La peau décollée et traumatisée, bien que mal vascularisée, est, dans le doute, conservée. Les muscles fléchisseurs sont avulsés de l'ulna proximal médial et de l'épicondyle huméral médial.
Photo 13. Vue peropératoire postéro-latérale du coude gauche et de l'avant-bras. Les muscles dé vascularisés ont été excisés et le foyer irrigué apparaît sain. Le muscle extenseur radial du carpe est récliné crânialement. La partie distale de l'humérus fracturé apparaît dans le coin supérieur gauche. Noter l'inspection du septum intermusculaire et la préservation de la vascularisation du muscle extenseur radial du carpe.
Photo 14. Vue peropératoire après ostéosynthèse. Les extrémités des deux broches de Kirschner, de 2 mm de diamètre, ne sont pas sectionnées.
Photo 15. Radiographie postopératoire de profil de la fracture supracondylaire après ostéosynthèse.
Photo 16. Pansement de Robert Jones.
Photo 17. Vue peropératoire au début du transfert du lambeau péninsulaire basé sur l'artère thoraco-dorsale. La peau en arrière de l'omoplate sera transférée en une seule étape en avant et sur la face latérale du coude.
Photo 18. Vue postopératoire montrant la technique de chirurgie plastique qui combine un lambeau péninsulaire et une greffe de peau totale apparaissant distalement perforée de cinq orifices de drainage.
Photo 19. Vue latérale du coude, douze semaines après la chirurgie. La peau a cicatrisé et la greffe totale de peau glabre a bien pris.
Photo 20. Vue latérale du coude à douze semaines après l'ostéosynthèse. La consolidation osseuse est assurée, mais une subluxation huméro-ulnaire témoigne d'un radius-curvus en valgus.

TROISIÈME CAS CLINIQUE

Une chienne colley de 8 ans est présentée quarante-huit heures après un accident de voiture, avec une fracture médio-diaphysaire radio-cubitale gauche et une fracture ouverte grave du carpe droit. Elle est aussi atteinte d'une fracture radio-cubitale fermée à gauche. Les premières étapes du traitement sont identiques à celles décrites pour le deuxième exemple. Les radiographies préopératoires montrent une luxation antébrachiocarpienne droite avec disparition des métacarpiens I et II (photo 21), La vue préopératoire du carpe droit (photo 22) montre la gravité de l'atteinte des tissus mous en face dorsale du carpe. Après préparation aseptique de l'extrémité, l'inspection complète de la lésion (photo 23) met en évidence une fracture ouverte au stade III avec disparition de l'ensemble des tissus mous (peau, veines, artères, tendons des extenseurs et capsules articulaires) sur cinq centimètres, en regard de la surface dorso-médiale du radius, du carpe et du métacarpe. Toutes ces structures osseuses sont abrasées gravement sur leur surface dorsale. La contamination est sévère et toutes les articulations antébrachio-carpiennes, intercarpiennes et carpo-métacarpiennes sont ouvertes. La peau, les tendons et les muscles sont parés chirurgicalement. Les articulations sont inspectées et nettoyées méticuleusement. Tous les tissus dévascularisés et les corps étrangers sont éliminés (photo 23). L'irrigation au lactate de Ringer est très abondante. La vascularisation de l'extrémité est assurée par les tissus en face palmaire. Un cadre transfixant de fixation externe est mis en place et la plaie est laissée ouverte (photo 24). La perte de substance importante et la contamination importante interdisent toute reconstruction primaire. La guérison peut donc être obtenue de façon secondaire ou à l'aide d'une technique de reconstruction par lambeau. Le pansement stérile absorbant est changé deux fois par jour. Les tissus apparaissent bien vascularisés dès le lendemain de l'intervention (photo 25), bien que les structures osseuses et articulaires ne soient pas recouvertes. Au quinzième jour, le tissu de granulation a comblé l'intégralité de la perte de substance (photo 26). Les radiographies huit semaines après l'intervention montrent l'état avancé de la consolidation de l'arthrodèse totale du carpe. Seules les articulations antébrachio-carpiennes ne sont pas encore consolidées (photo 27). L'examen de la plaie à douze semaines montre l'état avancé de la guérison par deuxième intention, avec épithélialisation centripète (photo 28). La guérison de la plaie est terminée à la quinzième semaine, date à laquelle l'arthrodèse est consolidée. L'animal est suivi depuis quatre ans. Il a présenté au cours de la deuxième année une boiterie importante avec oedème local. Les symptômes ont régressé après une antibiothérapie à base de céfaloxine pendant dix jours.

Photo 21. Radiographie latérale du carpe droit montrant la luxation antébrachio-carpienne.
Photo 22. Vue dorso-latérale de la lésion avant le parage chirurgical, montrant la perte de substance considérable, la nécrose et la contamination des tissus très traumatisés, ainsi que l'abrasion des tissus osseux et l'ouverture de toutes les articulations.
Photo 23. Vue peropératoire dorso-latérale pendant le parage chirurgical. Tous les tissus dé vascularisés et les corps étrangers sont éliminés.
Photo 24. Vue peropératoire après parage chirurgical et pose de fixateurs externes.
Photo 25. Vue de la face dorsale du carpe le lendemain de l'intervention.
Photo 26. Vue dorsale de la même lésion au quinzième jour. Le tissu de granulation a recouvert toutes les surfaces osseuses dénudé La surface osseuse dénudée et noirâtre a été excisée et recouverte d'une greffe de tissu spongieux autologue.
Photo 27. Radiographie postopératoire de profil à huit semaines. L'arthrodèse totale du carpe montre que seules les articulations antébrachio-carpiennes ne sont pas encore consolidées.
Photo 28. Vue dorsale de la plaie à la douzième semaine. La guérison par deuxième intention et épithélialisation fait apparaître l'épithélium recouvrant le tissu de granulation de façon centripète.

BIBLIOGRAPHIE

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Toute référence à cet article doit porter la mention : BARDET J.-F. — Traitement des fractures ouvertes. — Encyclopédie Vétérinaire, Paris, 1994, Orthopédie 5000, 8 p.