Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Traitement des hernies discales thoraco-lombaires chez le chien

La hernie discale thoraco-lombaire est l'affection neurologique la plus commune. Les formes cliniques sont classées en 4 groupes, allant de la douleur avec ou sans paraparésie, jusqu'à la paraplégie sans sensibilité profonde. Il existe deux types de hernies discales le Type I, le plus fréquent, dit de Hansen I, correspond à l'explosion brutale de matériel discal calcifié contre la moelle épinière, entraînant des lésions vasculaires et des phénomènes d'oedème et de nécrose plus ou moins importants. Le matériel discal engendre par ailleurs une pathologie compressive. Le traitement chirurgical est indiqué pour les formes les plus sévères ; il associe le plus souvent une hémilaminectomie décompressive à une fenestration prophylactique du disque intervertébral intéressé et des disques adjacents. Le traitement chirurgical a été démontré statistiquement supérieur au traitement médical pour les groupes III et IV, avec un taux de 96% pour le traitement chirurgical contre 50% pour le traitement médical.

La maladie discale thoraco-lombaire est l'affection neurologique la plus commune. Elle a été décrite dans 84 races. Les races chondrodystrophiques telles que les teckels, pékinois, beagle, cocker, sont prédisposées à des phénomènes de dégénérescence discale (8). Cinquante à soixante-dix pour cent des animaux atteints sont des teckels. La majorité des patients ont entre 3 et 6 ans pour les races chondrodystrophiques et entre 6 et 8 ans pour les autres. Les chiens mâles sont plus prédisposés aux hernies discales que les femelles ovariectomisées, elles-mêmes plus prédisposées que les chiennes entières. Ceci démontre l'effet protecteur des oestrogènes contre la dégénérescence discale. Il existe 26 disques intervertébraux chez le chien. Plus de 65% des hernies apparaissent entre T11-T12 et L1-L2.

Du fait de la fréquence et de la gravité de l'affection, l'anatomie chirurgicale, la physiopathologie des hernies discales, la symptomatologie et les modalités du traitement seront envisagées de façon simple, voire schématique. Les preuves statistiques de la supériorité du traitement chirurgical dans les formes cliniques les plus graves seront apportées.

ANATOMIE

Le disque intervertébral est localisé entre les corps vertébraux et sert d'amortisseur de choc. Chaque disque intervertébral est constitué d'un noyau pulpeux gélatineux, entouré de l'anneau fibreux. Ce dernier est constitué de 25 à 30 lamelles concentriques (fig. 1). L'épaisseur de la partie ventrale de l'anneau fibreux est 2 à 3 fois supérieure à celle de la portion dorsale (fig. 1). Ceci explique la pathogénie de la hernie discale.

Figure 1: Le disque intervertébral est constitué d'un noyau pulpeux (bleu) et de 25 à 30 lamelles concentriques. L'épaisseur de la portion ventrale de l'anneau fibreux est 2 à 3 fois supérieure à celle de la portion dorsale.
Figures 2A et 2B : Le disque intervertébral hernié dorsalement (rouge) comprime la moelle épinière et ses enveloppes (jaune) dans le canal vertébral osseux inélastique. La hernie discale peut être asymétrique et comprimer latéralement une racine nerveuse.
Figure 2B

Il existe cinq apophyses : épineuses, articulaire crâniale, articulaire caudale, accessoire et transverse. Le corps vertébral est surmonté de deux pédicules vertébraux et d'une lame dorsale délimitant le canal vertébral. Le ligament longitudinal ventral unit les corps vertébraux ventralement. Le ligament longitudinal dorsal tapisse le plancher du canal vertébral.

La moelle épinière remplit le canal vertébral. Elle est entourée de trois méninges : la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. L'espace sous-arachnoïdien et la pie-mère contiennent le liquide céphalo-rachidien. La graisse épidurale entoure les éléments nerveux. Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaison. Deux sinus longitudinaux ventraux tapissent le plancher du canal vertébral. Ces sinus communiquent avec les veines intervertébrales associées aux artères intervertébrales et aux nerfs rachidiens.

PHYSIO-PATHOLOGIE

Les disques perdent leur qualité d'amortisseur par dégénérescence métaplasique. Les travaux de Hansen différencient deux types de métaplasie. Le Type Hansen I intéresse les chiens de races chondrodystrophiques. La métaplasie chondroïde apparaît entre 8 et 24 mois. 75% des disques ont subi ces changements à un an. Le disque apparaît progressivement plus cartilagineux et le noyau granuleux se minéralise progressivement (4). La hernie discale résulte d'une rupture mécanique avec hernie massive. Le Type Hansen II est observé chez les races non chondrodystrophiques. Il s'agit d'une rupture partielle des lamelles concentriques de l'anneau fibreux avec hernie en dôme de l'anneau (4).

Lorsqu'il s'agit d'une hernie discale de type I deux mécanismes interviennent classiquement : le phénomène de masse et le phénomène explosif. Le premier mécanisme correspond à une masse de matériel discal engendrant une myélopathie compressive ou une radiculopathie. Le deuxième mécanisme est une forme explosive aiguë entraînant des lésions vasculaires de la moelle épinière et des phénomènes de nécrose (fig. 3).

Les hernies discales de type Hansen II apparaissant progressivement (c'est-à-dire sur plusieurs jours ou plusieurs semaines) permettent l'adaptation progressive du tissu nerveux jusqu'à une certaine limite. L'explosion brutale du disque engendre au contraire des troubles vasculaires beaucoup plus graves que la compression mécanique progressive. Les deux phénomènes, compressif et explosif, sont le plus souvent associés.

Figure 3 : L'explosion du matériel discal (flèche lézardée) contre la moelle épinière se traduit initialement par des lésions vasculaires et secondairement par une nécrose plus ou moins étendue (rouge).

SYMPTÔMES

La maladie discale thoraco-lombaire peut se présenter sous les formes suivantes : douleur et hyperesthésie, déficit proprioceptif, paraparésie, paraplégie avec ou sans sensibilité profonde et enfin, monoparésie. Le siège de la hernie discale détermine la nature des troubles neurologiques. La localisation clinique est basée sur l'examen neurologique et la présence soit des signes de motoneurones centraux, soit de moto-neurones périphériques.

Le lecteur se réfèrera à la description détaillée de l'examen neurologique et à ses interprétations dans les manuels de neurologie vétérinaire (7). Les symptômes de moto-neurones centraux (hypereflectivité des membres postérieurs, réflexe d'extension croisé, signe de Babinski positif) témoignent d'une lésion localisée entre la 2e ou la 3e vertèbre thoracique et la 3e vertèbre lombaire. Les signes de moto-neurones périphériques (hypo-réflectivité, diminution du tonus musculaire) permettent de situer la lésion caudalement à la quatrième vertèbre lombaire.

Une classification des symptômes a été réalisée (10) Cette classification a l'avantage d'être claire. Elle permet d'établir un guide thérapeutique pour chaque catégorie.

TRAITEMENT

Le traitement des hernies discales thoraco-lombaires est soit conservateur, soit chirurgical. Les modalités du traitement peuvent être résumées sous forme de tableau.

Le traitement conservateur est réservé aux groupes I, II et IV B. Il est aussi associé au traitement chirurgical dans les autres cas. Il peut être étendu aux autres catégories si le traitement chirurgical est économiquement prohibitif. Le traitement conservateur est caractérisé par un repos forcé des animaux en cage ou dans une pièce calme pendant deux semaines, auquel est associé un traitement anti-inflammatoire contrôlant les phénomènes algiques et hyperesthésiques. Les chiens grabataires sont maintenus sur une surface matelassée sèche afin de prévenir les ulcères de décubitus. Les chiens des catégories III et IV exigent des soins considérables. Il est fondamental de Prévenir les infections urinaires en vidangeant la vessie matin, midi et soir, soit manuellement, soit par cathétérisation. La rééducation en piscine diminue la douleur et les spasmes musculaires ; elle prévient l'inactivité forcée engendrée par la paralysie. A défaut, l'animal peut aussi être promené avec une sangle abdominale plusieurs fois par jour.

Le traitement médical utilise les anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou les corticoïdes. Les groupes I et II répondent bien à la prednisolone (Cortancyl ND) par voie orale, à raison de 0,5 mg/kg deux fois par jour pendant trois jours puis de 0,1 mg/kg pendant cinq jours.

Les corticoïdes, s'ils sont utilisés en association avec la chirurgie, sont le plus utiles dans les 24 heures après la paralysie (1). Ils doivent cependant être utilisés avec les plus grandes précautions du fait de la fréquence des accidents digestifs majeurs, voire fatals (6, 9).

L'injection épidurale de corticoïdes, considérée comme une étape intermédiaire entre le traitement médical et le traitement chirurgical, est une technique dont les effets sont douteux à long terme ; elle a au plus un effet antalgique à court terme (3, 8). Les antibiotiques sont utiles dans le traitement des infections urinaires des chiens paraplégiques mais ils ne doivent pas être utilisés à titre prophylactique. Les myorelaxants, les vitamines des groupes B sont aussi utilisés dans le traitement médical des hernies discales. Les études expérimentales des traumatismes médullaires ont démontré l'action bénéfique d'autres produits tels que l'acide aminocaproïque, le dimethyl sulfoxide, la naloxone et le TRH (Thyrotropin-releasing hormone) (1, 2). Par contre, il n'existe aucune preuve, ni expérimentale, ni clinique, de l'efficacité de la mésothérapie.

Trois types de chirurgies sont associées au traitement chirurgical des hernies thoraco-lombaires : la fenestration, l'hémilaminectomie et la lami-nectomie. La fenestration est l'exérèse du disque intervertébral par incision de l'anneau fibreux, puis curetage du noyau plus ou moins calcifié. Il s'agit actuellement d'une thérapeutique prophylactique des hernies discales prévenant l'aggravation des symptômes ou la répétition des crises algiques (patients des groupes I et II). Cette technique prend une importance considérable sachant que 40 à 48 % des chiens traités médicalement présenteront une récidive ainsi que 26,5 % des chiens opérés soit par hémilaminectomie, soit par laminectomie (5, 10). Bien que la technique soit aussi décrite comme une technique thérapeutique, elle doit être utilisée à titre prophylactique ou associée aux hémilaminectomies ou laminectomies.

Des deux types de chirurgie décompressive seule l'hémilaminectomie sera décrite puisqu'elle a la préférence de l'auteur dans les formes classiques de hernies discales thoraco-lombaires.

L'animal est anesthésié par inhalation d'un mélange d'oxygène, de protoxyde d'azote et d'halothane, puis transporté en radiologie. Après l'obtention des clichés radiographiques standard ou avec myélographie et détermination de l'espace intervertébral hernié, il est positionné en décubitus sternal et préparé aseptiquement. L'espace intervertébral est repéré par palpation de la dernière côte et de l'apophyse épineuse de la 13ème vertèbre correspondante. La confirmation de l'espace se fait ensuite après dissection. L'incision cutanée est centrée sur l'espace à opérer. Elle est prolongée sur deux espaces vertébraux vers l'avant et vers l'arrière de l'espace intervertébral présumé. La graisse sous-cutanée et les tissus conjonctifs sont incisés au-dessus de la ligne des apophyses épineuses. Le fascia thoraco-lombaire est ensuite incisé du côté gauche en général pour les droitiers. Les muscles multifides sont désinserrés des apophyses épineuses et réclinés à l'aide d'un élévateur à périoste, puis des apophyses articulaires. Une hémorragie est observée crânialement par rapport à l'apophyse articulaire. Elle provient de la branche musculaire de l'artère intervertébrale. L'artère est clampée et cautérisée au bistouri électrique. Les muscles multifides sont ensuite décollés des pédicules vertébraux jusqu'aux apophyses transverses. Le fascia dorsolombaire et les muscles multifides sont ensuite écartés à l'aide d'écarteurs orthostatiques de Weitlander. Les insertions aponévrotiques des muscles longissimus sont désinserrées des apophyses accessoires. L'hémorragie associée est interrompue au bistouri électrique. L'écarteur de Weitlander est ensuite fixé de façon définitive afin de procurer la meilleure visualisation possible (fig. 4).

Figure 4 : Une vue dorso-latérale gauche de l'espace T12-T13 avec découverte des apophyses épineuses de T12 et de T13, des trois apophyses articulaires et des pédicules vertébraux correspondants.

L'hémostase est méticuleusement contrôlée. L'espace intervertébral affecté est à nouveau identifié par palpation de la tête de la 13ème côte au travers de la voie d'abord et repérage de la 13e apophyse épineuse. Les apophyses articulaires de l'espace articulaire sont excisées à la pince gouge (fig. 5).

Figure 5 : Les apophyses articulaires gauches de T12 et de T13 sont excisées à la pince gouge.

L'entrée dans le canal vertébral peut se faire de trois façons par des pinces gouges, après traction sur la vertèbre crâniale, par un trépan, par une turbine à air comprimé. Quand la fenêtre est créée à l'aide d'une turbine, une attention particulière est portée sur la couleur des différentes couches. La corticale externe blanche fait place à l'os spongieux rouge, puis à la corticale interne nacrée et au périoste. Le périoste peut apparaître noir si un caillot s'est formé dans le canal médullaire, Une pince gouge peut être utilisée pour éliminer le périoste interne. La moelle épinière ne doit absolument pas être touchée. La mâchoire de la pince gouge ne doit pas être insérée dans le canal vertébral. La fenêtre est généralement étendue jusqu'aux facettes articulaires crâniale et caudale des espaces intervertébraux correspondants (fig. 6).

Figure 6 : La fenêtre d'hémilaminectomie apparaît après excision des apophyses articulaires gauche T12 et T13, et des pédicules vertébraux correspondants.

Le matériel discal hernié est méticuleusement excisé à l'aide d'une petite spatule, tout en protégeant la moelle et en évitant le sinus longitudinal ventral (fig. 7 et 8). Le foyer opératoire est ensuite irrigué copieusement au Lactate de Ringer. Si le matériel discal apparaît à droite de la moelle, l'hémilaminectomie est transformée en laminectomie ou elle est complétée par une hémilaminectomie droite.

Figure 7 : Le matériel discal calcifié est extrait à l'aide d'une spatule.
Figure 8 : Après excision du matériel discal la moelle épinière apparaît déplacée dorsalement sur sa partie ventrale par le disque intervertébral. La racine nerveuse et le ganglion dorsal sont individualisés dans le coin inférieur gauche de la fenêtre d'hémilaminectomie.

La durotomie n'est indiquée que pour les patients du Groupe IV B (fig. 9 et 10). Elle a une valeur de pronostic et permet d'observer les moelles myélomalaciques. Elle doit être suffisamment large pour éviter la hernie médullaire. Elle a aussi une valeur de décompression en cas d'oedème médullaire. Une greffe libre de tissu graisseux est prélevée dans le tissu sous-cutané et déposée sur la fenêtre de décompression (fig. 11). Elle prévient la formation d'une membrane de laminectomie. Le fascia dorso-lom-baire est suturé à l'aide de vicryl 2 (0) par un surjet continu. Les tissus sous-cutanés sont ensuite suturés. Un surjet à point passé au nylon Ethicrin 3-0 est appliqué sur la peau.

Figure 9 : Le premier temps de la durotomie est la ponction de la dure-mère. La dure-mère en bleue est saisie à l'aide d'une pince de microchirurgie et ponctionnée avec des ciseaux fins.
Figure 10 : La dure-mère sectionnée découvre la moelle épinière (rose) sous-jacente. La durotomie est poursuivie crânialement et caudalement en protégeant la vascularisation médullaire de tout traumatisme.
Figure 11 : Une greffe autologue de tissu graisseux est déposée sur la fenêtre d'hémilaminectomie.

Les soins post-opératoires sont identiques à ceux prodigués avec le traitement médical. Les animaux sont maintenus sur un caillebotis permettant de les garder au sec. La vessie est facilement vidangée chez les chiennes alors que chez le mâle il est préférable de les cathétériser. Les patients peuvent être rendus à leur propriétaire dès le retour du contrôle vésical ou dès le deuxième ou troisième jour, si les propriétaires peuvent assumer les soins. L'antibiothérapie post-opératoire réduit les risques d'infection chirurgicale et les problèmes de cystite d'origine bactérienne. Elle est maintenue une dizaine de jours. Les complications possibles sont les ulcères de décubitus, les brûlures cutanées par l'urine, les cystites, les saignements digestifs secondaires à la corticothéra-pie. Elles sont prévenues par des soins hygiéniques d'excellente qualité.

RÉSULTATS ET CONCLUSION

La chirurgie des hernies discales reste encore mytique chez la plupart des vétérinaires. Il apparaît toutefois, après examen des résultats statistiques, que le traitement chirurgical est très supérieur au traitement conservateur. Les chirurgies décompressives réalisées chez les chiens des groupes III et IV A ont un taux de succès de 96% si l'intervention chirurgicale est réalisée dans les 48 premières heures, pourcentages se comparant très favorablement par rapport aux 50% du traitement conservateur. Un taux de 50% de bons résultats est obtenu pour les patients de la catégorie IV B opérés dans les 48 premières heures. Après 48 heures, les chances diminuent considérablement.

La fenestration prévient aussi très efficacement soit la progression de la hernie discale en un stage neurologique plus grave, soit la récidive. Elle est indiquée chez les chiens des groupes I et II isolément et associée à une technique décompressive dans les autres groupes III et IV A.

BIBLIOGRAPHIE

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