Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Traitement des lésions du processus coronoïde par voie arthroscopique médiale : étude rétrospective de 24 cas

Résumé: Les voies d'abord médiales et cranio-médiales décrites dans le diagnostic et le traitement de la fragmentation du processus coronoïde chez le chien sont utilisées chez 19 chiens (24 coudes). Tous les chiens atteints de fragmentation du processus coronoïde ont pu être traités avec succès. La voie d'abord cranio-latérale permet l'inspection totale du compartiment médial du coude, le diagnostic et l'exérèse des lésions de la surface articulaire du rebord latéral du processus coronoïde médial et du condyle huméral médial. Le résultat clinique est caractérisé par une récupération de bonne ou d'excellente qualité. Les 18 chiens ont été évalués en postopératoire avec un suivi moyen de 14 semaines. En cas d'absence de lésion évidente, un abord cranio-latéral de l'articulation du coude doit être envisagé. Les voies d'abord médiales du coude apparaissent idéales pour le traitement de la fragmentation du processus coronoïde chez le chien.

Mots clés: Processus coronoïde - Chien - Traitement - Arthroscopie - Résultat.

En médecine humaine, l'arthroscopie du coude est devenue une technique bien établie à des fins diagnostiques et thérapeutiques [1,2]. L'arthroscopie du coude étant une technique nouvelle, les indications sont toujours en train d'être définies. Toutefois, elle est actuellement utilisée dans le diagnostic des lésions intra-articulaires du coude, l'exérèse des fragments libres et des corps étrangers, l'irrigation du coude, le parage des coudes infectés, l'excision d'ostéophytes, la synovectomie, la libération capsulaire et l'excision de la tête du radius [1,2]. Seuls, quelques cas de traitements chirurgicaux de fracture du coude sous arthroscopie ont été rapportés [1]. L'arthroscopie du coude chez le chien fut rapportée en premier par Van Ryssen et Van Bree chez des chiens normaux par emploi d'une voie d'abord médiale [3]. Une deuxième étude a comparé les découvertes radiographiques, arthroscopiques et celles du scanner chez les chiens présentés pour des signes de boiterie du coude [4]. Il fut démontré que l'arthroscopie du coude permettait le diagnostic des lésions du coude avant le développement des changements radiographiques secondaires de l'arthrose évitant ainsi les arthrotomies exploratrices des cas douteux [4]. Les voies d'abord cranio-latérale et cranio-médiale du coude par arthroscopie furent aussi décrites [5,6.7]. Elles permettent de visualiser le processus coronoïde médial, le capitulum, le ligament collatéral médial, la tête radiale, le condyle huméral latéral, la fosse de l'olécrane, le processus anconé et la membrane synoviale. Dans certains cas, l'inspection du ligament annulaire est possible autour de la tête radiale [5-7]. Cette voie cranio-latérale permet de procéder à l'exérèse du processus coronoïde fragmenté sous contrôle arthroscopique après instrumentation par voie cranio-médiale [7]. La voie cranio-latérale a aussi été décrite dans le traitement des fractures du condyle huméral médial chez le chien [8].

Le diagnostic de fragmentation du processus coronoïde chez les chiens jeunes (5 à 7 mois) repose principalement sur l'évaluation clinique et radiographique du coude [7,9-14]. Chez le chien plus âgé, la suspicion de fragmentation du processus coronoïde est plus simple dans la mesure où le diagnostic repose principalement sur la mise en évidence radiographique des signes d'arthrose [10-14,15,16]. Dans la mesure où les fragments reposent entre la tête radiale et le processus coronoïde médial, le processus coronoïde fragmenté est rarement mis en évidence sur les radiographies quelles que soient les projections. Il est très rare que le processus coronoïde médial soit détaché et apparaisse comme un ossicule séparé. Le signe radiographique le plus significatif de processus coronoïde fragmenté est la formation d'ostéophytes sur le rebord dorsal du processus anconé [12,14]. Ces ostéophytes n'apparaissent pas avant 7 à 8 mois. Des techniques particulières ont permis d'affiner le diagnostic à l'aide de tomographie [15], d'arthrographie [16], du scanner [17,18] et d'arthroscopie [4,5,6,8].

Le but de cet article est de décrire la technique d'exérèse des processus coronoïdes fragmentés par voie médiale, de classer les différents types de lésions rencontrées et d'envisager les résultats postopératoires d'une étude rétrospective.

1. MATÉRIEL ET MÉTHODE

1.1. INSTRUMENTATION ARTHROSCOPIQUE

L'arthroscope utilisé est un arthroscope de 2,7 mm à 30° et sa chemise de 3,5 mm de diamètre. La source de lumière est une source au xénon. L'intervention est visualisée sur un moniteur couleur. Les articulations du coude sont distendues à l'aide de Lactate de Ringer. Les clichés photographiques peuvent être pris en cas de besoin à l'aide d'une imprimante couleur ou enregistrés sur une bande vidéo U-Matic.

1.2. ÉTUDE CLINIQUE

L'étude clinique a été réalisée chez 19 chiens. Des signes cliniques et radiographiques de fragmentation du processus coronoïde ont été mis en évidence sur 24 coudes, répartis en 13 coudes droits et 11 coudes gauches ; cinq chiens présentaient une atteinte bilatérale.

La technique d'arthroscopie du coude par voie médiale que nous avons utilisée est celle décrite par Van Ryssen et Van Bree [4]. Les animaux sont anesthésiés et positionnés en décubitus dorsal. Le membre affecté est préparé comme pour toute intervention orthopédique. Le coude repose sur le rebord de la table, la face médiale étant exposée en partie supérieure. L'articulation du coude est ponctionnée dans la fosse sus-olécranienne à l'aide d'une aiguille hypodermique juste en avant du bec de l'olécrane. Une solution de Lactate de Ringer est injectée (5 à 15 ml) afin de confirmer la distension de la capsule articulaire. L'aiguille hypodermique est ensuite remplacée par une canule de drainage de 2,5 mm de diamètre. L'articulation est à nouveau distendue à l'aide de 5 à 15 ml de Lactate de Ringer puis une aiguille hypodermique permet de ponctionner l'articulation du coude médialement à 1 cm distalement et 0,5 cm caudalement par rapport à l'épicondyle médial de l'humérus. Lorsque l'articulation huméro-radiale médiale est identifiée à l'aide de l'aiguille hypodermique, une incision cutanée est réalisée à l'aide d'une lame de bistouri n° 11 et la chemise de l'arthroscope est introduite dans l'articulation avec son trocart à extrémité mousse (figure n° I). Lorsque la capsule articulaire est pénétrée, le trocart est remplacé par l'arthroscope de 2,7 mm. Pendant ce temps, le liquide de distension s'écoule par la chemise de l'arthroscope. Le câble à fibre optique ainsi que la caméra et le système d'irrigation au Lactate de Ringer sont alors assemblés à la chemise de l'arthroscope. L'examen systématique du coude peut alors commencer. Lorsque le processus coronoïde fragmenté est identifié, le type de fragmentation est déterminé (tableau n° I). Un deuxième point de ponction est réalisé à environ 1 cm en avant de la chemise de l'arthroscope. L'espace articulaire est repéré à l'aide d'une aiguille hypodermique. Lorsque le Lactate de Ringer s'écoule par l'aiguille hypodermique, une deuxième ponction cutanée est réalisée au travers de la peau et jusqu'à la capsule articulaire. La pince à préhension peut alors être introduite dans l'articulation huméro-radiale en avant de l'arthroscope et le processus coronoïde peut être excisé par voie cranio-médiale. Par cette même voie, d'abord instrumentale peuvent être introduites une curette et des pinces à préhension de taille différente. En fin d'intervention, l'articulation est de nouveau inspectée dans son intégralité afin d'éliminer et de vérifier l'absence de fragments flottants dans le reste de l'articulation. Chaque voie d'abord est suturée à l'aide d'un point au nylon.

Figure n° I: Vue schématique médiale du coude droit montrant le squelette et les points de ponction :

I - Humérus ;
2 - Radius ;
3 - Ulna ;
4 - Olécrane ;
5 - Processus anconé ;
6 - Processus coronoïde médial ;
7 - Epicondyle médiale ; point noir : site de ponction de l'aiguille ; astérix : lieu de ponction de la chemise de l'arthroscope ;
8 - Grand point noir : lieu de ponction de la pince à préhension (d'après Van Ryssen [3]).
Tableau n° 1: Classification arthroscopique du processus coronoïde fragmenté (d'après Bardet - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology - Accepté pour publication).

2. RÉSULTATS

Chacun des dix-neuf animaux présentait, pour chaque cas concerné, une boiterie modérée à sévère, une douleur à l'hyper-extension du coude ainsi qu'il la pronation et à la supination forcées. Huit races sont représentées dans cette étude parmi lesquelles 7 Bergers Allemands, 5 Labradors et un représentant pour les races suivantes : Matin de Naples, Beauceron, Boxer, Golden Retriever, Groëndal, Braque. Parmi ces dix-neuf chiens, seize étaient des mâles et trois seulement des femelles avec un âge moyen de dix mois et demi, le plus jeune ayant quatre mois et demi et le plus âgé deux ans et demi.

Sur les 24 coudes ayant fait l'objet d'une arthroscopie du coude par voie médiale, 10 ne présentaient pas d'arthrose et 14 présentaient une arthrose préopératoire. Les processus coronoïdes fragmentés se présentaient sous l'une des trois formes suivantes : fragment cartilagineux du rebord latéral du condyle huméral médial de type I (tableau n° I), érosion du rebord latéral du processus coronoïde médial (type II) ou le plus fréquemment un processus coronoïde médial détaché (type III). Le premier type de lésion du processus coronoïde n'engendre en général pas de lésion d'arthrose radiologique (photo n° 1). La vue arthroscopique montre un fragment plus ou moins surélevé aux dépens d'une partie très limitée du rebord médial du processus coronoïde médial (photo n° 2). Le lambeau cartilagineux peut être désinséré à l'aide du biseau d'une aiguille hypodermique (photo n ° 3). Le fragment détaché est ensuite saisi à l'aide d'une pince à préhension (photo n° 4). Série photos 1 : Radiographie du coude chez un Labrador de 6 mois.

Photo 1a : Vue médio-latérale du coude. Notez l'augmentation des interlignes articulaires huméro-radial et huméro-ulnaire el l'absence d'arthrose.
Photo 1b : Vue cranio-caudale du coude. Notez l'absence d'arthrose en regard de l'épicondyle médial.
Photo 1c : Vue média-latérale en .flexion démontrant l'absence d'ostéophytes sur le rebord dorsal du processus anconé.
Photo 1d : Vue cranio-caudale oblique mettant en évidence la totalité de la surface articulaire du condyle huméral médial. Notez l'absence d'ostéochondrose.
Photo 2 : Vue arthroscopique préopératoire du coude du chien de la photo 1; notez la lésion de type 1.

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Lésion isolée de type I du rebord médial du processus coronoïde médial ;
3 - Processus coronoïde médial.
Photo 3 : Désinsertion de la lésion du processus coronoïde médial à l'aide d'une aiguille hypodermique :

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Processus coronoïde fragmenté ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Biseau de l'aiguille hypodermique.
Photo 4 : Saisie du processus coronoïde fragmenté à l'aide d'une pince à préhension :

1- Condyle huméral médial ;
2 - Processus coronoïde médial fragmenté entre les mors de la pince à préhension ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Pince à préhension.

Le type II de lésion est le plus souvent associé à l'arthrose (photo n° 5) et se traduit arthroscopiquement par une lésion du cartilage du rebord latéral du processus coronoïde médial (photo n° 6). Dans ce cas, tout le cartilage anormal est cureté à l'aide d'une curette à arthroscopie de 3 mm de diamètre (photo n° 7). Lorsque le fragment ou l'ensemble du cartilage du rebord latéral du processus coronoïde médial est détaché à l'aide de cette curette, les divers fragments sont éliminés à l'aide d'une pince à préhension (photo n° 8). Le reste du rebord latéral du processus coronoïde médial doit être palpé à l'aide d'un crochet palpateur qui peut révéler des anomalies du cartilage alors qu'elles n'apparaissent pas à l'examen visuel sous contrôle arthroscopique.

Photo 5 : Vue médio-latérale du coude d'un Labrador de 7 mois et demi. Notez l'augmentation de l'interligne articulaire huméro-ulnaire, l'ostéophyte sur le rebord dorsal du processus anconé et l'ostéophyte sur l'aspect crânial de la tête du radius.
Photo 6 : Vue arthroscopique du coude du chien de la photo 5

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Erosion cartilagineuse du rebord médial du processus coronoïde médial ;
3 - Processus coronoïde médial fragmenté.
Photo 7 : Curetage de la lésion du chien des photos 5 et 6.

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Lésion cartilagineuse ;
3 - Curette de 3mm de diamètre.
Photo 8 : Exérèse de lésions cartilagineuses du chien de la photo n° 6.

1 - Condyle médial huméral éburné ;
2 - Lésions cartilagineuses du rebord médial du processus coronoïde ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Pince à préhension arthroscopique.

Le type III de processus coronoïde fragmenté est le plus commun. Lorsque les animaux ont plus de sept à huit mois, ils présentent en général des signes d'arthrose (photo n° 9). Dans ce cas, la lésion apparaît arthroscopiquement comme une lésion ostéochondrale, la plupart du temps détachée (photo n° 10). Le fragment peut être alors libéré à l'aide d'un crochet palpateur ou de l'aiguille hypodermique et saisi à l'aide d'une pince à préhension (photo n° 11). L'ensemble de l'articulation huméro-radio-ulnaire doit être inspecté après excision du processus coronoïde. Il est fréquent d'avoir à éliminer à l'aide de la mini-curette le rebord latéral du processus coronoïde médial et de cureter le cartilage anormal du condyle huméral médial.

Série Photos 9 : Radiographies du coude chez un Berger Allemand de un an atteint de fragmentation du processus coronoïde.

Photo 9a : Vue médio-latérale du coude. Notez l'importance de la subluxation huméro-radiale et huméro-ulnaire ainsi que la présence d'ostéophytes marginaux sur le rebord dorsal du processus anconé.
Photo 9b : vue cranio-caudale du coude : notez la présence d'ostéophyte sur l'épicondyle médial ;
photo n° 9c : vue médio-latérale en flexion du coude. Notez la sévérité de l'arthrose du rebord dorsal du processus anconé ;
Photo 9d : vue cranio-caudale oblique avec visualisation du processus coronoïde médial fragmenté calcifié et détaché.
Photo 10 : Vue arthroscopique du processus coronoïde fragmenté du chien de la photo 9 :

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Processus coronoïde fragmenté ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Crochet palpateur.
Photo 11 : Exérèse du processus coronoïde chez le chien de la photo n° 10 :

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Processus coronoïde médial détaché ;
3 - Processus coronoïde ;
4 - Pince à préhension.

En ce qui concerne les animaux objets de cette étude, les fragmentations du processus coronoïde ont pu être classées suivant la nomenclature (tableau n° I) [71. Parmi les 24 coudes, un présentait une lésion de type I. cinq avaient une lésion du type II et 18 étaient caractérisés par une lésion du type III dont quatre de type III A et quatorze de type III B. Par ailleurs, 7 présentaient aussi des lésions d'empreinte du condyle huméral médial avec abrasion du cartilage articulaire et deux présentaient une éburnation sévère. Trois coudes étaient aussi le siège d'une lésion d'ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial.

La voie d'abord médiale permet d'inspecter l'ensemble de la surface articulaire du processus coronoïde médial et du condyle huméral médial dont les cartilages peuvent être anormaux. Le cartilage du processus coronoïde peut être fragmenté (photos 12 et 13) ou éburné (photos 13, 14 et 15). La surface du cartilage du condyle huméral médial peut présenter une lésion d'empreinte ("kissing lesion") (photo n° 12). Lorsque le processus coronoïde a été excisé (ou des fragments de cartilage), l'ensemble du compartiment médial de l'articulation du coude doit être inspecté et en particulier le condyle huméral médial sur lequel les lésions peuvent ne pas apparaître évidentes dès la première inspection. Une inspection attentive révèle souvent des lésions cartilagineuses (photo n° 16). Ces lésions, suivant leur nature, sont soit éliminées par frottement à l'aide de la tête du crochet palpateur (photo n° 17) ou en cas de lésion d'ostéochondrite disséquante (photo n° 18) il est préférable d'utiliser une curette (photo n° 19). Certaines formes très étendues d'ostéochondrite disséquante se traduisent par des lésions sévères du condyle huméral médial (photo n° 20) associées à des lésions de l'ensemble des surfaces articulaires et à une synovite extrêmement sévère (photo n° 21). Lorsque la fragmentation du processus coronoïde médial n'a pas été traitée pendant plusieurs années, les ostéophytes qui se développent sur la partie crâniale du processus coronoïde médial peuvent engendrer des lésions érosives avec perte de substance du condyle huméral médial (photo n° 22). Dans ce cas, le traitement arthroscopique est toujours bénéfique mais n'apparaît pas durable du fait de l'importance des lésions.

Le suivi postopératoire a été réalisé chez quinze chiens (18 coudes sur les 24 opérés), le temps moyen de suivi postopératoire étant de 14 semaines. Le résultat fonctionnel était de bonne qualité dans cinq cas et d'excellente qualité dans 12 cas (94 %). Dans un seul cas, le résultat fonctionnel était médiocre neuf semaines après l'intervention. Après traitement médical de l'arthrose, la boiterie a disparu.

Photo 12 : Vue arthroscopique des lésions cartilagineuses humérales et du processus coronoïde chez un Labrador de 9 mois.

1 - Condyle huméral médial avec lésion d'empreinte ("kissing lesion") ;
2 - Cartilage détaché du processus coronoïde ;
3 - Processus coronoïde.
Photo 13 : Vue arthroscopique du coude chez un Berger Allemand atteint de fragmentation du processus coronoïde et d'arthrose sévère.

1 - Condyle huméral médial éburné ;
2 - Surface du processus coronoïde médial présentant des lésions cartilagineuses sévères avec de nombreux fragments désinsérés.
Photo 14 : Vue arthroscopique du coude gauche chez un Berger Allemand de 18 mois. Notez l'importance de l'arthrose et la désinsertion du processus coronoïde médial :

1- Condyle huméral médial éburné ;
2 - Processus coronoïde détaché ;
3 - Processus coronoïde éburné.
Photo 15 : Vue arthroscopique plus caudale du coude du chien de la photo n° 14 témoignant de l'importance des lésions arthrosiques :

1 - Condyle huméral médial éburné ;
2 - Tête radiale ;
3 - Processus coronoïde médial.
Photo 16 : Vue arthroscopique des lésions cartilagineuses du condyle huméral médial du coude droit.

1- Lésions cartilagineuses avec fragmentation du cartilage du condyle huméral médial ;
2 - Surface articulaire lésée du processus coronoïde médial.
Photo 17 : Chien de la photo n° 16. Exérèse à l'aide d'un crochet palpateur des lésions cartilagineuses.

1- Condyle huméral médial ;
2 - Crochet palpateur.
Photo 18 : Vue arthroscopique du condyle huméral médial atteint d'ostéochondrite disséquante :

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial ;
3 - Processus coronoïde médial fragmenté.
Photo 19 : Curetage de la lésion d'ostéochondrite disséquante chez le chien des photos 17 et 18.

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Curette ;
3 - Villosités synoviales hyperhémiques.
Photo 20 : Aspect arthroscopique du coude chez un Matin de Naples de 4 mois et demi présentant une ostéochondrite du condyle huméral médial.

1 - Condyle huméral médial avec exposition de l'os sous-chondral ;
2 - Lésions d'ostéochondrite désinsérées et libres dans l'articulation du coude ;
3 - Processus coronoïde médial.
Photo 21 : Biopsie de la membrane synoviale du chien de la photo n° 20.

1 - Condyle huméral médial ;
2 - Membrane synoviale ;
3 - Processus coronoïde médial ;
4 - Pince à biopsie.
Photo 22 : Aspect du cartilage articulaire chez un Labrador de 2 ans et demi atteint de fragmentation du processus coronoïde avec arthrose sévère et pme de substance du condyle huméral médial.
1 - Condyle huméral médial présentant une saignée avec perte de substance importante ;
2- Processus coronoïde médial.

3. DISCUSSION

La fragmentation du processus coronoïde est une affection commune touchant plus fréquemment les chiens de grande taille dont certaines races sont prédisposées telles que les Labradors, Bergers Allemands et Rotweillers [5,7,15]. Les chiens de moins de 7 à 8 mois peuvent présenter des signes cliniques suggérant la fragmentation du processus coronoïde fragmenté sans anomalie radiographique. La plupart du temps, ces animaux sont revus quatre à cinq semaines après la visite initiale pour des radiographies complémentaires. Au fur et à mesure de l'apparition des troubles dégénératifs de l'articulation, des ostéophytes apparaissent sur le rebord médial du processus coronoïde, la surface crâniale de la tête radiale et l'épicondyle huméral médial [10.11, 12]. Dans certains cas, le diagnostic de la fragmentation du processus coronoïde demeure un problème malgré l'utilisation de la tomographie, de la xéro-radiographie, de l'arthrographie et du scanner [7]. Le diagnostic peut demeurer problématique et une arthrotomie exploratoire du coude était recommandée [9-12,15-18]. Malheureusement une arthrotomie même exploratoire induit toujours de nombreuses altérations pathologiques articulaires et l'évolution vers l'arthrose ainsi que des changements au niveau des ligaments [19]. L'arthroscopie bien qu'étant une technique nouvelle en chirurgie de l'animal de compagnie permet à la fois un diagnostic, même pour les cas les plus précoces lorsqu'il n'y a pas de traduction radiographique d'arthrose. Elle permet aussi d'exciser tous les processus coronoïdes fragmentés avec un minimum de morbidité et une récupération rapide. La voie d'abord arthroscopique médiale permet une visualisation de l'ensemble du compartiment médial du coude. Elle permet de visualiser et d'exciser le processus coronoïde médial lorsque l'arthroscope est dirigé crânialement. Par rotation de l'endoscope, il est possible de visualiser toute la surface articulaire et d'exciser l'ensemble du cartilage articulaire anormal et notamment sur le rebord médial du processus coronoïde médial. Par ailleurs, les lésions des surfaces articulaires du condyle huméral médial peuvent aussi être visualisées et palpées, voire excisées lorsqu'elles sont anormales. L'examen en fin d'intervention de l'ensemble de la cavité articulaire permet d'éliminer les derniers fragments qui peuvent avoir échappé éventuellement à l'exérèse.

La voie d'abord médiale du coude présente l'avantage d'une inspection complète du compartiment médial du coude. Toutefois, il est difficile de juger des anomalies du type V. VI et VII, c'est-à-dire lorsqu'il existe un décalage entre la surface articulaire de la tête radiale et celle du processus coronoïde médial [7] ou de visualiser les ostéophytes sur la partie crâniale du processus coronoïde médial. Par ailleurs, il est impossible d'inspecter la cavité articulaire huméro-radio-cubitale crâniale dans laquelle peuvent se loger les souris articulaires [7]. C'est pourquoi lorsqu'un animal souffre d'un coude chez les animaux prédisposés et lorsque l'examen arthroscopique du coude est négatif, il est important de réaliser une voie d'abord cranio-latérale complémentaire à la voie d'abord médiale, afin de mettre en évidence les lésions de type V, VI et VII (tableau n° I) [7]. En l'absence de lésion du cartilage visualisée par la voie médiale et lorsque la voie d'abord cranio-latérale révèle un décalage des surfaces articulaires radiales et cubitales, l'ostéotomie ulnaire proximale dynamique de raccourcissement est toujours conseillée [15].