Clinique vétérinaire

du Dr Bardet

Les luxations rotuliennes chez le chien, pourquoi tant d'échecs ?

Introduction

Les luxations de la rotule sont des affections orthopédiques communes chez les chiens. Les luxations rotuliennes médiales sont beaucoup plus communes (98 %, 83 % et 67 % respectivement chez les chiens de petite taille, taille moyenne et taille géante). La récidive de luxation est l'une des complications les plus communes du traitement chirurgical des luxations rotuliennes médiale et latérale. Certains auteurs, décrivent un taux de complications de 18 à 29 % chez le chien de plus de 20 kg. La reluxation compte pour 30 à 48 % des complications postopératoires et de 65 à 86 % des complications majeures après traitement chirurgical de la luxation rotulienne chez chien. La fréquence importante des récidives postopératoires des luxations rotuliennes est maintenant associée à l'évaluation insuffisante des anomalies et des malformations du squelette ou à leur absence de prise en compte. En effet, le traitement traditionnel des luxations rotulienne utilise une combinaison de desmotomie, d'imbrication du rétinacle contro-latéral, d’une trochléoplastie et d'une transposition de la tubérosité tibiale. Ces techniques combinées visent à restaurer l'alignement du quadriceps. Les déformations du fémur et du tibia n'étaient pas prises en compte.

Le but de cette lettre est de faire le point sur les développements récents qui ont permis une amélioration de la compréhension de la maladie et de la qualité des résultats après traitement chirurgical.

photo 1

Etiologie et physiopathogénie

Les luxations de la rotule sont classées en 4 stades suivant la gravité. Comme chez les petits chiens, les causes sous-jacentes de la luxation de la rotule chez les chiens de grande taille ne sont pas parfaitement comprises. La théorie initiale d'une coxa vara et d'une diminution de l'angle d’antéversion est remise en cause. Plusieurs anomalies du squelette peuvent être présentes en cas de luxation de la rotule : il en résulte un mauvais alignement du mécanisme du quadriceps. Du fait des tractions secondaires associées au mauvais alignement du quadriceps, plusieurs anomalies peuvent s'installer secondairement pendant la croissance. Pour les luxations médiales de la rotule, le mauvais alignement de l'appareil extenseur peut se traduire par un genu varum, des postérieurs arqués, c'est-à-dire séparés anormalement, un varus du fémur distal, une hypoplasie du condyle médial qui accentue les effets d'un varus fémoral distal, une torsion externe du fémur distal, une trochlée fémorale aplatie, un varus ou un valgus du tibia proximal, une torsion tibiale interne et un déplacement médial du tubercule tibiale. Enfin une rotation tibiale interne peut être observée (photo 2).

La reconnaissance de ces malformations prend toute son importance surtout pour les stades 3 et 4 de luxations rotuliennes pour lesquelles le pourcentage d’échecs postopératoires est plus important.

photo 2

Imagerie préopératoire des luxations de la rotule

L''obtention d'excellentes radiographies préopératoires permettant d'évaluer l'alignement du membre nécessite une anesthésie générale. Une évaluation radiographique complète nécessite la prise de vues cranio-caudale ( photo 1) et médio-latérale du fémur et du tibia proximal ainsi que les mêmes vues du tibia sur lesquelles le grasset et le tarse sont inclus. Il est parfois préférable en cas de déformation complexe, de réaliser un scanner et d'utiliser des vues tridimensionnelles (photos). Sur un fémur normal, le varus fémoral est mesuré par l'angle anatomique fémoral latéral distal (photo 1 aLDFA). L'angle du varus fémoral est déterminé à l'intersection des axes anatomiques du fémur proximal et du fémur distal. Il est comparé à l'angle de référence pour la race donnée (97° pour un Labrador). La torsion fémorale est ensuite identifiée à l'aide d'un scanner (2ème photo: angle d'antéversion). En présence de difformités tibiales proximales dans le plan frontal (varus ou valgus tibial) ou de torsion tibiale anormale, les axes sont calculés de façon similaire. La torsion tibiale doit être différenciée de la rotation interne du tibia (photo 3). Ainsi, après mesure des différents angles, une stratégie préopératoire peut être déterminée comme nous allons l’illustrer par l’exemple suivant.

En cas de luxation des stades 3 et 4, il est critique de mesurer l'angle des surfaces aticulaires et les tosions fémorales et tibiales.

photo 3

Exemple clinique d’une chienne Bouledogue Anglais de 9 mois avec luxation rotulienne, stade 4, bilatérale et conclusions

L’animal est présenté pour des difficultés locomotrices évoluant depuis plus de 2 mois et une boiterie réfractaire aux traitements anti-inflammatoires. Cette jeune chienne se déplaçait très peu et paraissait nonchalante. Par ailleurs, un diagnostic de dysplasie coxo-fémorale avait déjà été établi. L’imagerie a permis de mettre en évidence une dysplasie coxo-fémorale bilatérale et une luxation médiale bilatérale des rotules de stade 4 caractérisée par les déformations bilatérales suivantes : coxa vara, varus fémoral distal (27° à droite et 39° à gauche) (photo 1), torsion externe de l’extrémité distale du fémur (scanner photo 2), rotation interne du tibia par rapport au fémur distal(scanner photo 3) et valgus proximal tibial.

Seuls les traitements des luxations des rotules seront décrits. Les 2 rotules ont été traitées à 7 semaines d’intervalle de façon identique. Le varus distal de chaque fémur a été corrigé grâce à une ostéotomie de valgisation en regard de la zone de déformation maximale du fémur distal et exérèse d’un coin en partie latérale associée à une dérotation interne du fémur distal, le tout fixée par plaque et vis. La correction de la malformation fémorale a été complétée par le traitement traditionnel des luxations rotuliennes utilisant une combinaison de desmotomie médiale, d'imbrication du rétinacle contro-latéral , une trochléoplastie et une transposition de la tubérosité tibiale photo 4).

En conclusion, les recherches récentes associées principalement à l’utilisation de l’imagerie médicale et surtout du scanner ont permis d’illustrer les nombreuses anomalies et difformités osseuses fémorales et tibiales associées aux luxations rotuliennes. Les ostéotomies correctrices fémorales et tibiales associées aux traitements traditionnels ont pratiquement permis d’éliminer les échecs trop fréquemment observés par le passé.

photo 4